「我的胸口好痛，可能是心肌梗塞，我要掛急診！」許多患者一發生胸痛、胸悶，二話不說，都是先想到「心肌梗塞」、「心肌缺氧」或「心絞痛」等這類致命的心血管疾病，疼痛之餘，緊張感加劇，胸部不適的狀況更加嚴重了。
胸腔外科主治醫師禚靖，胸腔內部構造繁複，包括心臟、肺臟、大小血管、食道，以及胸肌、肋膜、骨骼等器官與組織，當發生胸痛時，可能是肌肉拉傷所造成的；也有可能是心肌梗塞、主動脈剝離、肺動脈栓塞等致命的疾病。醫師必須進行詳盡的問診、身體檢查與配合相關影像檢查，以進行鑑別診斷，確認胸痛的原因。常見最致命的胸痛原因有三種，包括心肌梗塞、主動脈剝離及肺動脈栓塞。
第一種致命胸痛：心肌梗塞
胸痛的區域在左胸骨下方的心臟區塊，急性心肌梗痛除了胸痛之外，也會合併有盜汗的現象。心肌梗塞的胸痛非常不典型，如發生在年輕人身上，則疼痛相當明顯；但年紀越長，多以胸悶為多，未必會有疼痛感。有些患者甚至會有反射痛，疼痛會延伸到下巴、左肩等部位，也可能發生胃不舒服、噁心、嘔吐等症狀。
◎危險因子：冠狀動脈疾病危險因子，如抽菸、高血壓、高血脂、糖尿病等。
◎鑑別診斷：
- 心電圖。
- 抽血檢驗心肌酵素，判斷心肌壞死程度。
◎治療方式：急救過程中，醫師會視情況給予硝化甘油舌下錠，以放鬆血管；並給予抗凝血藥物，幫助血流。最重要的是打通阻塞的血管，可藉由血栓溶解劑、心導管等疏通血管，並配合血管支架放置或冠狀動脈繞道手術來維持血管暢通，降低死亡率。
第二種致命胸痛：主動脈剝離
主動脈位在胸腔後方、脊椎左側，其內膜或結構的彈性纖維脆弱而受損，血液流經內膜裂孔而進入血管壁中，將主動脈的管腔一分為二，導致血液供給不足，且後來生成的假腔因為沒有完整結構容易破裂，導致主動脈剝離而大出血或心包填塞，是一種相當致命的疾病。症狀表現以前胸突發性撕裂性劇烈疼痛為主，疼痛也可能傳導到上後背或左後背，因血液無法流通到身體各處，還會合併喘、頭暈、四肢冰冷、脈搏變弱等症狀。
◎危險因子：高血壓、糖尿病、家族史。
◎鑑別診斷：
- 因疼痛集中在後背，首先須確認沒有明顯的肌肉拉傷或姿勢不良所造成的骨骼肌肉疼痛。
- X光可顯示主動脈影像，觀察縱隔腔的主動脈血管有沒有變寬。
- 血壓測量時，兩側上肢有明顯差異或上肢血壓明顯高於下肢（如20 mmHg以上）時，就應懷疑是主動脈剝離。
- 高度懷疑為主動脈剝離時，注射顯影劑的胸部電腦斷層暨血管攝影（CT angio）可以確診。
- 高度懷疑為主動脈剝離，但胸部電腦斷層無法確診時，可藉由心臟科醫師施行經食道心臟超音波（TEE）加以確診。
◎治療方式：以精密影像學確診後，找出主動脈剝離的起點與終點，以手術修補或支架置放治療。
第三種致命胸痛：肺動脈栓塞
因為大量下肢血栓進入到肺動脈，導致肺動脈主幹阻塞，血液無法流通，右邊心臟將會發生衰竭，患者可能因為急性休克而立即致命。肺動脈栓塞所引起的胸痛以肋膜為主，但胸痛並非主要的表現症狀，由於血氧不足，喘、呼吸困難或是休克才是主要的臨床症狀。
◎危險因子：肥胖、長途旅行或臥病在床而減少下肢活動、吸菸、懷孕等。
◎鑑別診斷：
- 胸部X光可觀察肺部血管的紋路是否有減少。
- 血氧測量會降低。
- 抽血檢驗D-Dimer（一種驗血指標），可判斷是否為肺動脈栓塞。
- 透過注射顯影劑的胸部電腦斷層，可以看到肺動脈管腔中的血栓，幫助醫師確診。
- 若為慢性肺動脈栓塞，胸部電腦斷層無法看到血栓，僅能看到肺動脈週邊血管血流灌注缺陷，血液無法通過，必須藉由核子醫學中的肺臟血流灌注掃描來加以確診。
◎治療方式：以抗凝血劑來疏通血液流動，嚴重者需以血栓溶劑劑或手術清理血栓。
（圖片來源：Dreamstime/典匠影像）
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