新北診所C肝群聚！11人有注射暴露史 打針如何自我保護？安全注射6原則
作者／KingNet國家網路醫藥編輯 吳儀文
新北市安泰淞鶴診所爆出C肝群聚感染事件，經查核發現9項缺失，勒令停業並裁罰30萬元，而疾管署、衛生局也持續擴大調查，回溯通知去（2025）年7月起曾至該診所打針的民眾檢驗與治療。此次事件主要是未遵守安全注射行為之感染管制缺失所致，但所謂的「安全注射」有哪些核心原則？民眾又該如何保護自己呢？疾管署署長羅一鈞、亞東醫院教學部主任暨感染科醫師廖俊星一一說明。
新北板橋區診所爆C肝群聚感染 有9項缺失遭勒令停業
今（2026）年8月12日疾管署接獲新北市板橋區通報2例急性病毒性C型肝炎確定病例，疾管署防疫醫師李彥儀表示，這兩名個案為同住家人，衛生單位立即展開疫調，由於兩名個案發病日非常接近，因此懷疑有共同感染源。
後續經疫調發現，兩名個案在潛伏期間都曾多次至新北市板橋區「安泰淞鶴診所」施打營養針，因此研判可能為醫源性急性C肝群聚。而且在調查期間，另一名家人也確診急性C型肝炎，近期也曾多次至該診所就醫施打營養針。
8月20日疾管署會同衛生局至該診所無預警感染管制實地查核，再於8月26日由感染管制專家同行複查。前往現場參與查核的廖俊星主任表示，在該診所發現9項缺失：
- 接觸病人前後未落實手部衛生。
- 針頭留置於藥瓶的橡皮軟塞上（包含點滴），重複使用同一針頭抽藥。
- 診所內未見廢棄尖銳物品收集桶；未使用安全針具，且使用後的針頭使用雙手將針帽回套。
- 藥品準備區或非治療區（床底下）均可見預先填充藥品的針筒，且在藥品準備區可見預先填充生理食鹽水的針筒，已針芯外漏，放置於紙盒中。
- 藥品、血液檢體及個人用品均存放於同一冰箱。
- 其他可重複使用之器械包裝或容器外部未見滅菌指示膠帶。
- 未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全。
- 注射區鄰近醫療廢棄桶，具汙染風險。
- 未使用漂白水定期環境清消（僅用70%酒精）。
擴大回溯！ 去年7月起曾至該診所打針者檢驗5項目
此外，衛生單位在現場調閱病歷發現，有另外兩位於該診所接受針劑注射的民眾也是急性C型肝炎確定個案，因此衛生單位將共同醫療暴露史列為調查重點方向，並擴大病例搜尋，針對114－115年新北市全市急性C肝通報確診者進行比對，發現其中有8名急性C肝病例曾有該診所的注射行為暴露史，累計共11名（含前述3名家人）病例具該診所注射暴露史。
而且進一步檢驗發現，這11位個案中有9名個案的病毒核酸序列相似度高達99.7％－100％，有高度同源親緣性，其餘2名個案，1名無驗餘血清、1名PCR陰性。
由於可能還有已感染卻尚未發現的病例，因此後續將擴大回溯自去年7月1日起曾至該診所接受針劑注射的民眾，通知其至新北市各衛生所抽血檢驗，若為今年4－8月接受注射者，6個月後要再追蹤一次抽血，以確認和排除相關感染，如果檢驗為陽性，將由衛生局安排轉介治療，費用均為健保給付。而抽血檢驗項目則包含：
- 愛滋病毒（HIV）檢驗
- B型肝炎：檢驗S抗原及抗體
- C型肝炎：檢驗抗體及核酸（RNA）
- 肝功能（AST、ALT）
- 梅毒（RPR、TPHA抗體）
疾管署呼籲，民眾若接獲衛生單位通知請配合檢驗和追蹤治療，另外若有疑慮也可主動致電新北市防疫專線：02-2258-6923或0911-183-353，以保護自己健康，並以利衛生單位及時掌握介入。
C型肝炎是什麼？有哪些症狀？ 如果沒有治療會怎樣？
病毒性C型肝炎是由C型肝炎病毒感染所引起的疾病，根據疾管署資料顯示，急性感染後約20－30％患者有臨床症狀，可能出現發燒、疲倦、厭食、隱約腹部不適、噁心、嘔吐或黃疸等相關症狀，疾病嚴重度可從不明顯的症狀到會致命的猛爆性肝炎。
而當血液中病毒性C型肝炎抗體（anti-HCV）呈現陽性持續6個月以上，且可檢驗到C型肝炎病毒（HCV RNA）時，表示已成為慢性C型肝炎感染者。根據疾管署資料顯示，約有70％－80％的感染者會演變成為慢性肝炎，更可能進一步演變成肝硬化或肝癌。
打針可注意哪些自我保護？ 了解C肝傳染、安全注射
C型肝炎主要是經由帶有C肝病毒的血液，透過皮膚或黏膜進入體內而傳染，因此與他人共用污染針具、注射器，或接受污染之血液、血液製劑、使用滅菌不完全之器械等均有可能感染。而母子垂直感染，或與C型肝炎感染者發生性行為、共用沾血的個人器具（如刮鬍刀、牙刷、指甲剪、刮痧板）等也有可能發生感染。
關於此次C肝群聚感染事件，疾管署指出，依目前調查及實地查核結果，初步研判本起群聚為多環節、多面向未遵守安全注射行為之感染管制缺失所致。
廖俊星主任提醒，安全注射流程第一個強調的就是「洗手」；第二，注射區一定要先消毒；第三，注射過程應戴手套並無菌操作，做好消毒後再入針，不要再去觸摸要入針的地方，像有些人不確定血管在哪裡會在入針前又去觸摸，有時可能會不知不覺造成汙染。
安全注射行為是標準防護措施的項目之一，疾管署也列出醫護人員執行針劑注射相關業務時應注意以下原則，做好感染管制措施、降低感染風險：
以無菌操作技術準備和施打注射用藥（含手部衛生、在乾淨區進行備藥等、取藥前以酒精消毒藥瓶口等）。
注射針、套管和注射針筒皆是無菌且限單次使用，不得重複使用於其他病人或接觸其他病人可能使用的藥劑或輸液。
不可對多位病人使用同一個針筒施打藥物，即使是已經更換過針筒上的注射針或套管。
儘量使用單一劑量包裝的注射藥品，絕對不可將單一劑量包裝藥品提供給多位病人使用。
不使用袋裝或瓶裝的靜脈輸液作為提供給多位病人的共同來源。
當必須使用多劑量包裝藥品時，應使用無菌的注射針／套管和注射針筒抽取藥劑等。 民眾在打針時也可以多加注意以上重點，以自我保護，降低C肝感染風險！
參考資料2017年桃園市楊梅區診所急性病毒性C型肝炎感染群聚事件-疾病管制署致醫界通函