從寶林茶室案學到什麼?台大醫籲「小包裝」降低汙染風險
寶林茶室案一審判決公布後,曾參與案件分析的台大醫院急診醫學部外傷及毒物科科主任翁德怡於社群平台發文,呼籲各界深入檢討食品安全法規,防止類似悲劇再次發生。
翁德怡表示,重大事件調查的核心目標不僅在於追究責任,更應著眼於預防同類事件,經過兩年時間,應進一步思考食安法規是否需要修正。 負責人及廚師、代班廚師已分別被依過失致死判刑數月至逾一年不等。
翁德怡指出,若稽查機制只著眼於當天合格情況,卻無法確保業者平時落實食品安全規定,悲劇仍可能再次發生。她進一步分析,應從食品製程本身著手降低風險,例如為追求口感而採用的食物製作方式及保存條件,可能增加細菌繁殖或毒素產生的風險。
翁德怡建議,針對大包裝食材因反復取用、解凍或保存不當而增加汙染風險的問題,應在工廠生產階段便採用適合餐廳單次使用的小包裝設計。此舉雖可能增加成本,但能有效減少剩餘食材與新食材混合導致汙染範圍擴大的風險。她強調,應設計一套業者願意遵守、能夠執行的管理制度,讓業者更願意、更容易遵守食品安全規定。
在調查流程方面,翁德怡指出衛生局進行現場稽查時,未掌握病人當天清晨已因病情惡化轉送另一家醫院接受重症治療的訊息。她認為現場調查掌握的資訊與病人實際病情間存在時間差,可能因此措施保存重要證據的機會。
翁德怡建議,衛生局進場調查前,應先與病人、家屬或醫院聯繫了解病情。若病人出現肝衰竭、休克或有生命危險時,應調升事件調查層級,加速採證與檢驗作業。
翁德怡特別感謝在極度悲痛中仍同意讓親人接受解剖的家屬。她表示,正因家屬的決定,外界才有機會更深入了解邦克列酸對人體造成的傷害。雖然無法挽回病人性命,但未來若再次遇到類似中毒事件,醫療團隊就有可能更早辨識、更快診斷,也更有機會找到有效的治療方式。