「你什麼時候去診所？」急診壅塞無解，醫師「燃燒殆盡」引發出走潮

今年（2024）6月亞東醫院急診醫學部主治醫師朱聖恩一篇Facebook發文，醫院急診室在人力有限的情況下，搶救兩名OHCA（Out-of-hospital cardiac arrest，在到院前心肺功能停止）病患，用掉全院最後2台葉克膜、2張加護病床，同時還得處理心肌梗塞、中風、疑似A型流感患心肌炎、裝呼吸器等多名病患。雖然兩個OHCA病人都被救回，但他形容這是「燃燒殆盡」的一夜，因為大量護理師離職，當天小夜排不出護理人力。

醫院人力缺口形成骨牌效應，護理師不足造成病房關床、病房收案減少造成急診壅塞無解，留下來的醫護只能不斷「自我燃燒」，又埋下另一波出走潮的引信。除了護理師人力荒，急診醫師也興起一波出走潮，根據台灣急診醫學會的最新統計，今年截至5月已有72名急診專科醫師離開急診室，轉向非急診科服務，尤其轉戰診所為多；而急診住院醫師招收持續探底。日前在台北舉行的國際急診醫學會議，急診醫師們私底下交流的第一句就是：「你什麼時候要去診所？」

亞東醫院急診事件發生當下引起醫界譁然，不到一週衛福部部長邱泰源就親自到現場視察，連醫界出身的總統賴清德也致電關心。歸根究柢，亞東急診「燃燒殆盡」的關鍵仍是疫情後一波報復性「醫護出走潮」。

人力流失讓「急診壅塞」持續惡化，以「急診病人停留超過24小時比率*」來看，疫情前平均落在2.32%～2.75%，但疫情結束後逐漸攀升，在今年上半年創下新高、增加了1個百分點之多。

急診病人停留超過24小時比率*：此為評估急診壅塞的指標，計算方式為「急診病人到院至離院或住院時間超過24小時」者，占所有急診病人次之比例。

亞東醫院急診疫情前最多曾有110位護理師，疫情期間少了10位，疫情過後又再少10位，如今剩下90人。「大量護理離職的關係，今天小夜排不出護理人力，重症急救區原先只能排出兩個護理師，」朱聖恩與亞東急診團隊單日救回兩個OHCA病人那天，困窘的人力，才讓他有了「燃燒殆盡」的感嘆。

護理師人力不足早是醫療沉痾，亞東醫院急診醫學部主任蔡光超坦言，護理師本來就會流失，但疫情影響很大，有些人覺得這三年太累，想休息一下再回來，有些人休息之後就不回來了。

政府在2023年開始提出調整薪資、提升護病比等12項策略，對急診護理師卻像是「揚湯止沸」。我們取得台灣急診醫學會最新的急診壅塞調查，相較於前一年，2024年有超過40%醫院急診護理師人力減少，且不論各類別醫院，急診護理人力減少是普遍現象，地區醫院每家平均減少3.3位、區域醫院減少3.8位、醫學中心減少6.6位。

為什麼護理政策在急診看不見成果？以三班護病比*來說，原意希望減少護理勞累、不要照顧太多病人，卻對急診護理師造成「相對剝奪感」。蔡光超解釋，護病比指的是護理人員和照顧病人的比例，但卻沒有涵蓋急診，病房一位護理師依規定只照顧6個病人、有病床限制，「當醫院關床後急診待床住不上去，全部繼續塞著急診，偏偏急診沒有護病比保障，急診護理師一個人需要照顧20～30個病人。長久下來，急診護理師心裡難免不平衡，你給我再多錢我也不做。」

三班護病比*：「護病比」是指醫院中護理師照顧病人的比例，也就是平均每個護理師照顧病人的數量。衛福部公告於2024年3月1日起實施各層級醫院三班護病比標準：醫學中心白班1：6、小夜1：9、大夜1：11；區域醫院白班1：7、小夜1：11、大夜1：13；地區醫院白班1：10、小夜1：13、大夜1：15。

當急診出現一個護理師出走，連鎖效應下其他人也跟著離開，但留下來的護理師筋疲力竭，用更少人力完成剩下的工作量，造成「惡性循環」。台灣急診醫學會理事長許建清觀察到，急診護理人力開始出現「兩極化」趨勢，人力愈充足的急診室愈多護理師想去，因為工作負擔較合理，但愈多人離開的急診室、留下來的人愈辛苦，也愈多人想離職。

半年收5張離職單，急診人力流失是國家的損失

不只護理師，急診醫師也有出走潮。《報導者》前往亞東急診採訪的這一天，蔡光超才和我們談起近來自費診所明顯增加，吸走了不少急診醫師；當下，就有一名升任主治醫師大約5年的年輕醫師，在一旁尷尬地等著向他遞離職單，上面寫著「生涯規劃」，下一站就是「要去診所」。

這已是蔡光超半年來收到的第5張離職申請單。白髮下滿是愁容的他說：「許多年輕急診醫師被診所給挖走了。」時代的改變下，資深醫師愈來愈留不住新一代醫師，他們更有意願投入到診所端服務，背後的問題包括醫療機構財務韌性不足，在經營管理上不斷壓低人事成本，造成醫師過勞的職場倦怠。

蔡光超接著說，「加上疫情改變民眾就醫習慣，診所接連開起第二家、第三家，正需要大量的醫師填補人力缺口。診所為擴大營收開始兼作醫美、再生醫學，當民眾願意掏錢、診所收益高，就可以用比較優厚薪水去聘請醫師。」

說白話點，診所薪資待遇好、生活品質佳、免去輪班，離開急診的醫師幾乎有去無回。蔡光超憤慨指陳：

「一家醫院只靠健保收入一定是虧本，但怎麼會有一個保險制度，讓醫院經營不下去？醫院必須要靠停車場、美食街、健檢、自費來維持收入，連公家醫院都在衝自費，自費應該是要放在有需要的人再去使用，而醫院為了要生存，必須要拚命推廣自費，這是違背醫療倫理！」

蔡光超認為，從事醫美診所、預防醫學並非不好，但這類服務無法達到分級醫療目的，「培養一位急診醫師非常難，國家其實花費很多資源投資，當培養出來後卻不是在做急重症醫療，這不單是個人損失，是國家社會損失。」更重要的一點是「當初他來接受住院醫師訓練時，占了一個名額*，讓另外一個想要來的人沒辦法進來，當訓練完卻不做這項服務時，對那個人也不公平。」

占了一個名額*：台灣醫師人力有控管，各專科醫學會每年招收有名額限制。

「是否要為工作犧牲自己？」疫情後，急診出走人數創新高

亞東不是特例，台灣急診醫學會統計發現，全台急診醫師今年從急診出走的人數也創新高。由急診科轉至非急診科（不含歇業、停業）共有72人，占所有在職急診醫師比例達3.55%；由醫院轉至非醫院則有67人，占比為3.3%。

進一步分析，全國具備急診專科資格醫師，從2023年至2024年間，留在急診任職比例下降，明顯轉向非急診醫學科的比例則微幅上升，尤其以台北區、北區兩區比例最高。台灣急診醫學會祕書長、土城醫院急診醫學科主任薛承君指出，「其實2019到2022年的疫情期間，人力流失還沒有那麼多，感覺是這一波急診壅塞下，有些醫師可能真的比較累而選擇離開。」

全台急診患者數最多的林口長庚醫院，若算上同屬長庚醫療體系的土城醫院、基隆長庚，這兩年共流失12位急診醫師，離職醫師年齡大約落在35歲，大多都是升上主治醫師不到5年左右，在疫情後看到診所環境待遇好，紛紛出走。

林口長庚急診醫學科主任羅祥雲表示，醫師們在疫情期間有過一段很苦的日子，他們會想說「我真的有必要為了工作去犧牲掉自己嗎？」再一次把人生中的各項事務重新衡量後，便有很多醫師轉而去當一般診所醫師。

不同世代醫師想法產生矛盾，羅祥雲也能理解，「總不能妄想人人都當史懷哲，在社會的進步之下，年輕醫師的想法出現改變，早年住院醫師沒納入《勞動基準法》，對工作黏著度高，也傾向犧牲個人生活來成就別人的家庭，現在年輕醫師試圖抓住個人工作與家庭的平衡點。」

尤其在現實的考量下，誰會想跟錢過不去？門診醫療有部分比例是自費項目，當醫師做愈多、抽愈多。對「真槍實彈打過仗」的急診醫師而言，「門診對他們來講很輕鬆，可以處理得來，即便診所薪資條件跟醫院差不多，但不用值班，光是這一點就可以吸引很多人過去，」蔡光超解釋道。

許多醫美或抗老化診所特別挖急診醫師，則是看準急診是全科訓練，緊急狀況也有應變能力，診所最常遇到麻醉意外，若需緊急搶救，急診醫師就能派上用場。

退場率為美國2到3倍，留不住青中世代醫師

根據研究，台灣健保資料庫顯示，取得急診專科醫師資格13年內離開急診工作者約占半數，但在診所蓬勃興盛下，離開的時間點提早，目前持續在第一線服務的急診醫師仍是以中生代40～49歲為主力，共有819位。

台灣急診醫學會榮譽理事陳維恭分析，美國急診醫師「退場率」約3%～5%，美國急診醫師即便60歲以上都還繼續在第一線做，因為工作環境會讓他們覺得「在專業領域上還是可以繼續幫忙」；反觀台灣退場率超過10%，好不容易訓練出的專業急診醫師，應設法留住人才，壓低離職率。

但讓資深醫師憂心的是，「新生代的出走，讓急診中無法培養出『有經驗』的醫師，甚至可能會出現人才斷層，」屆齡準備要退休的蔡光超擔心，急診的專業與技能無法持續傳承下去，最直接受影響的將是民眾就醫品質，檯面上雖有各項急診照護指標，包括留觀率、急診返診率*等，但急診醫師個人幾乎沒有評斷的KPI標準。

急診返診率*：通常定義為「急診3日內返診」為同一病人第二次急診就診，急診返診率會增加急診資源耗用，增加醫療照護成本，該數值同樣視為台灣醫療品質指標之一。

「這一波是看不到盡頭的急診壅塞」

今年第23屆國際急診醫學會議在台北舉辦，場面浩大盛況空前，但急診醫師們私底下交流第一句就是「你什麼時候要去診所工作？」

在大量人力傾巢而出後，負責人力排班的羅祥雲不諱言，原本林口長庚急診醫師一個月正常狀況下為15～18個班*，但今年在8月新任主治醫師到任之前，每個醫師基本上要排20班起，若是年輕的醫師最高增加到23個班，代表一個月有23天都要來急診室工作，當中還不包含有時上完夜班隔天要日班的時差轉換，即便休假日也都在調時差、參與會議、處理行政業務，連不少50歲以上的資深急診醫師都需要值夜班，也有資深醫師實在受不了。

15～18個班*：一般而言，每班12小時。

一名原本在中南部某地區醫院任職的急診主任對記者透露，在地服務超過25年，雖熱愛急診帶來的挑戰，但在疫情期間壓力太大，身體小毛病不斷，疫情趨緩後，接受邀請加入醫美診所服務，他笑說自己宛如重獲新生，「早知道就早點出來診所，」在診所得到的成就感反而更大，看到的服務對象都很有熱情活力，更有衝勁想要上班，「剛好我兒子現在也還在念醫學院，我也鼓勵他以後走皮膚科做醫美。」

反觀留在急診的醫師，薛承君被這波人力短缺操到瘦了10公斤，他有感而發地說，以前碰到SARS、COVID-19都看得到盡頭，終有一天疫苗或藥物研發出來就結束，但這波不太一樣，因為你看不到新的人力在哪裡？看不到具體的政策是什麼？「不像以往，畢業季找一群人跳進來幫你。現在誰要下去做那麼辛苦的工作？」

薛承君表示，過去急診壅塞不罕見，但都是一段時間，撐一下，就會過去，「但這一波急診是看不到盡頭的壅塞。」有人形容，現在病房關床擠到連VIP都關說不到病房。

急診住院醫師招生連續3年招不滿

雪上加霜，近年急診專科住院醫師招生數也出現大幅下降，在疫情前急診醫學科住院醫師幾乎都是滿招，卻在2021年掉到9成，2022及2023年僅剩下6成，是歷年來的新低。薛承君觀察，「在疫情之後醫學生稍微開始動搖，再加上過去也有些謠言說急診人力過剩、根本沒有職缺。」

就怕情況繼續惡化，讓緊急醫療團隊走向M型化，剩下年紀大的醫師繼續留守，年紀輕的早早就離開，許建清強調，「我們一直在加強急診專科醫師的訓練，通常會走上急診領域的人，都是對此有熱情，想要幫忙社會、照顧好病人，但光靠熱情無法撐太久，需要整體系統與制度來維持及改善。」

醫院醫師出走潮，不局限在急診科別，像是重症醫師根本是「瀕危保育類」。亞東內科加護病房主任張厚台提到，現在年輕醫師不走重症比例很高，認為重症24小時待命壓力很大，不管薪水再怎麼提高，吸引力都不大，甚至一手慢慢提拔帶大的住院醫師，最後還是離開到診所，「我也不斷思考要端什麼菜，年輕人才會買單？」

國內不少知名權威醫師在醫學中心做出一番成就後，也選擇出走自行開診所。台灣私立醫療院所協會祕書長吳明彥認為，一位優秀醫師離開醫院，這是不好的現象，國家級醫院花時間金錢訓練他，理論上診所不需要複雜技術，處理疾病都較簡單，「愈專業的人才愈應該要留在醫學中心。」

醫師過往被視為高收入且自主性高的族群，但衛福部中央健康保險署署長石崇良坦言，「我們也觀察到醫院要留住醫師愈來愈困難，除了薪資跟工作條件以外，發現新一代的年輕人更喜歡自己當老闆，喜歡支配自己的生活跟工作方式，開業的人數明顯成長。」

他認為，醫院經營者也要負相當的責任。石崇良強調，「健保署是把整包的費用給醫院，醫院根據醫師服務重點去調控薪資，所以當哪一科缺人或醫院重視該科別，設定的薪資應該是不同的。」

各醫院出奇制勝，新策略盼留住醫療人力

在人力不足下，各院急診室也生出各種分流病人的作法。林口長庚醫院加設急診觀察室，開設共200多床，收容無法立即排上病床的病患。羅祥雲說，急診醫療是優先順序的問題，有時候人多不等於真正的壅塞，最怕壅塞是掩蓋住需要立即幫助的人，希望觀察室改善轉入病房速度較慢的問題。

另外，像是土城醫院、亞東醫院嘗試以「非住院靜脈注射藥物治療」（OPAT），讓輕度至中度感染的患者帶著留置的靜脈注射針頭回家，每天再回到急診接受藥物治療。薛承君指出，OPAT適用於泌尿道感染、輕微肺炎等情況，不僅能有效緩解病床短缺的問題，也避免患者因長時間待病產生負面情緒，土城醫院自從疫情之後改以此方式進行，有效減緩5～10%的急診壅塞。

人力短缺刺激急診創新服務模式，但根本上還是反映出台灣醫療體系缺乏韌性的問題，一場COVID-19大疫考驗，醫療人力資源就消磨殆盡。

許建清認為，緊急醫療系統是社會安全網的一環，應該要有更主動的機制去預防人力流失，「但現在我們都只能遇到事情再被動地反應和補救，像醫護離職就提升薪資待遇等等。台灣社會應該要朝向積極性的預防，讓我們整個緊急醫療系統更穩定。要有一些冗餘（redundancy）才能夠多一些韌性，像急診壅塞就是我們完全沒有冗餘，所以遇到一個COVID-19可能就垮了。我們需要多一些人力空間、環境空間，才能強化我們的醫療韌性。」