【蘇軒醫師】粘膜下肌瘤的治療原則—多波光雷射、電燒、冷刀如何選擇？
原文出處與漫畫圖解：【蘇軒醫師】粘膜下肌瘤的治療原則
粘膜下肌瘤是比較特殊的子宮肌瘤。特殊的點在於，它長的位置是在子宮腔內。這樣的生長位置會讓月經量出奇的多，有時候會多到溢出衛生棉。而且卡在子宮腔的肌瘤可能會造成不孕。
而且一般的肌瘤小小的時候通常沒有症狀（比如一顆3公分長在子宮肌肉層的肌瘤），但一個三公分的粘膜下肌瘤常常就會讓月經多到不得了。甚至會造成嚴重的貧血。
這樣的粘膜下肌瘤，用藥物控制出血的效果出奇的差。主要是因為出血的原因是肌瘤表面，裸露在子宮腔的血管。這些血管常常都很粗，而且布滿肌瘤的表面。因為沒有一層內膜覆蓋，所以稍微摩擦一下就會造成大出血。這樣的異常血管造成的出血，吃什麼藥都很難止血。
唯一比較有效的處理方式就是手術切除肌瘤。過去在還沒有子宮鏡的時候，需要剖腹，把子宮對半切卡，就像切木瓜一樣，進到木瓜的核心位置（子宮腔），找到肌瘤再把它切除。後來發展到有腹腔鏡，但用腹腔鏡切除粘膜下肌瘤有其技術上的困難度，很難做到剖開木瓜然後挖掉肌瘤以後再縫合起來（腫瘤太深了）。所以很多粘膜下肌瘤都會被建議切除子宮。因為要切掉肌瘤，技術上不是很容易，除非肚子打開。
後來慢慢的子宮鏡肌瘤切除手術開始普及，但子宮鏡手術的技術門檻很高，手術中要灌水到子宮腔，手術的風險也相對的比腹腔鏡或開腹手術高很多。因此能執行的醫生不多，能熟練的執行此手術的更少。再來還有大小的限制。因為子宮腔很小，一般要處理五公分以上的粘膜下肌瘤對手術的醫生來說就非常的吃力了。風險也因此增加非常多。
所以一般我會建議，如果發現有粘膜下肌瘤，如果可以的話，再它小小的時候就給他切除之。不建議像其他的肌瘤一樣可以慢慢養慢慢觀察。等到粘膜下肌瘤養到一個規模，造成血崩再出手處理，這會讓醫生跟病人承擔更大的風險。而且這些手術風險有時候是致命的。
那要怎麼提早發現自己有沒有粘膜下肌瘤呢？一般我會建議如果每次月經來都異常的量多，而且超音波有發現肌瘤，這時候就會建議看一下子宮鏡，用子宮鏡判斷是否子宮腔有粘膜下肌瘤。如果發現有粘膜下肌瘤，我會建議及早切除之，以免長越大手術的風險越高。
目前子宮鏡切除粘膜下肌瘤的方法有幾種：
1.子宮鏡單極電燒手術
「單極電燒手術」需要用純水灌滿子宮腔，很容易水中毒，只能做小顆的肌瘤，手術時間越久風險越高。此方法相對比較危險。
2.子宮鏡雙極電燒手術
雙極電燒手術可以用生理食鹽水，水中毒的風險低很多，這樣相對安全，雙極電燒止血效果比單級電燒好，但仍然是有限度，因此需要靠比較有經驗的醫生處理。才能讓手術比較順利。而且電燒有熱傷害，手術完多少都會破壞到內膜甚至子宮肌肉層，容易造成沾黏，影響懷孕。但是雙極電燒的子宮鏡目前已經是比較先進的手術設備了，好好的運用其實已經可以勝任大部分的粘膜下肌瘤手術，但超過五公分的肌瘤依然是不好處理。
3.冷刀式的子宮鏡肌瘤切除手術
用冷刀切肌瘤是對醫生來說是相對比較輕鬆的切除肌瘤的方式，學習門檻低，醫生上手快速。如果好做的肌瘤通常很輕鬆的就可以完成手術。但冷刀的問題在於沒有健保，需要自費，而且更令人困擾的是它的刀頭不容易一直維持在鋒利的狀態，常常切個沒多久，就鈍到切不下去，一個手術還沒完成，刀片就報銷了，這時候又只能換回原來傳統的電燒手術來完成切除。所以冷刀我只建議用在小肌瘤跟不是很硬的肌瘤。
4.雷射子宮肌瘤切除手術
子宮鏡手術一直以來都是借鏡攝護腺肥大手術而來。子宮鏡肌瘤切除手術的發展歷史，就是復刻攝護腺肥大手術的發展歷史。過去攝護腺肥大手術也是先從單級電燒開使發展，然後進化到雙極電燒，再進化到雷射攝護腺肥大手術。子宮鏡手術的演進跟攝護腺手術發展一模一樣，但大概落後10-15年。
當子宮鏡開始做雙極電燒手術的時候，攝護腺肥大手術老早就開始進化到用雷射的方式來切除攝護腺。為何要進化到雷射手術？主要的原因在於術中的手術風險，跟術後的短期生活品質。
過去研究顯示，攝護腺肥大手術不管用電燒的方式，或雷射的方式。在手術完以後，最終在傷口痊癒以後。效果都一樣好。但差別在醫生手術時的風險，雷射手術的風險比較低，病人術後的生活品質雷射的那一組病人生活品質比較好，血尿的日子比較短。
類似的情況以我的經驗也是發生在子宮鏡肌瘤切除手術上。雷射子宮鏡肌瘤切除手術在婦產科算是非常新的手術，世界次上沒幾個醫生在做。在這裏分享我在執行雷射肌瘤切除手術時的經驗。
1. 雷射手術運用生理食鹽水，因此手術中造成電解質失衡的機會很低，可以執行比較複雜的肌瘤切除手術。可以執行比較長時間的子宮鏡手術。
2. 雷射止血效果好，因此手術視野清楚，不會血乎乎的。這樣比較不會切到不該切的地方。就好比在大霧裡開車（出血）很難看清楚路況一樣，比較容易出狀況。
3. 醫師在雷射激發的時候，雷射破壞的組織範圍在於0.2～0.4mm不等。好處在於醫生可以精準的切割肌瘤，而且不太傷害到周邊的內膜組織。這樣有幾個好處，破壞的範圍低，我就可以做到只切肌瘤，不切正常組織。就好像玩電流急急棒，不傷及正常組織，就是不會碰到神經。可以在不麻醉下執行手術，疼痛感低。破壞力低表示可以保全更多的內膜組織，想懷孕的患者比較能夠保存懷孕的機會。
4. 目前我常用的雷射機器大概選用銩雷射或二極體雷射這兩種。一般雷射機器只能選一種波長。銩雷射切割效果好，二極體雷射止血效果好。但一好沒兩好。目前有一種雷射是雙波長的雷射叫「多波光」它合併有銩雷與二極體雷射兩種波長。所以醫生要切割的時候可以選擇銩雷射，要止血的時候可以選擇二極體雷射。這樣整個手術會更精緻，更容易控制出血量。
所以綜合來看。一般的肌瘤很少的患者需要手術，但粘膜下肌瘤幾乎都需要手術處理。確定有沒有粘膜下肌瘤只能靠子宮鏡檢查。如果發現有粘膜下肌瘤，合併有月經大量、嚴重貧血的狀況。似乎只能靠手術到來解決。手術都需要用子宮鏡，這樣的手術比較需要靠醫生經驗。
再來就是器械的選擇了。單極電燒風險高，冷刀的刀片很容易切到頓掉，只能做小尺寸的肌瘤。雷射手術似乎是比較理想的方法，可以有良好的切割與止血效果。如果能用使用「多波光雷射」更可以把出血量控制的更少。
但目前雷射手術在子宮鏡應用算是很新的方式、需要自費，而且很少醫生可以執行。但我希望可以花十年時間好好的把這些手術技術推廣出去，讓全世界的婦女都能享受到先進的手術技術。就好比攝護腺肥大手術一樣。讓女生也能跟男生一樣，有更多重的選擇。