健保開辦滿30年的前夕，全台灣急診、加護病房彷彿陷入無間地獄，病人永不間斷，人力、病床、時間卻永不足夠。健保真的讓醫療更好了嗎？台北榮民總醫院（北榮）副院長李偉強在「健保30週年研討會」的演講點出今日問題不只在健保，更在醫界自律。
健保1995年實施的時候，我是一個住院醫師，搞不清楚健保是怎麼一回事。一轉眼30年過去，全台2千多萬人，每一個人都是健保的受益者。包山包海的健保給付，讓全民享有可負擔、可近性高的醫療服務，是台灣最令其他國家稱羨的公共政策，也是許多人選擇回台灣定居的原因。
這30年來，台灣的醫療支出低於先進國家，健保總額佔GDP不到4%，明顯不足，日本、韓國都比我們高。雖然錢不多，但健保深深影響台灣醫療體系的運作方式，又以總額支付制度影響最大。
健保總額可分為中醫、牙醫、西醫基層、醫院總額這4大塊，其中醫院總額是讓各級醫院去分一筆經費，再根據大家的服務量去結算點值。
健保總額舊制讓醫界互相猜忌、難以合作
這種大家搶一塊餅的支付制度，讓醫界陷入「囚徒困境」（編按：是賽局理論的非零和賽局中具代表性的例子，反映個人最佳選擇，並非群體的最佳選擇，且在一個群體中，個人做出理性選擇，卻往往導致集體的非理性）。我不知道他會做多少，他也不知道我會做多少，我們都認為對方會衝高服務量，結果就是大家一起衝量，就怕誰衝得慢，錢就流失掉。
衝量會降低點值（健保收入被打折），再透過追求規模經濟、成本管控，來增加收益。健保已經捉襟見肘了，為什麼醫院還是愈蓋愈多？媒體報導未來7年內，還會增加1萬1千多張病床（增加14%），這就是大型連鎖醫院在透過追求規模經濟、壓低成本，導致小型醫院已經愈來愈難生存。
這種賽局式的支付制度，也讓醫界變得很難合作，有時制度需要整合、合作，但在重大會議的討論場景中，其實是戰國鼎立的狀態，各方態度都是就是「我不動你，你也不要動我」。
健保外的健康藍海，吸走大量醫療人才
當健保的餅就是這麼大，健保以外的餅卻愈來愈大，蔚為藍海。在台灣醫療保健支出當中，家庭自掏腰包的佔比已經超過3成了，健保不給付的自費醫療，還有追求健康的產業，這2大領域正在把醫師、護理師、藥師、治療師、聽力師等大量專業醫事人力吸走。
現在少子化，讓相關科系的學生逐漸減少，學弟妹們聰明有主見、掌握很多資訊，他們追求生活和工作的平衡、拒絕情緒勒索。內外科、急重難科要招募住院醫師，門可羅雀，只要有人來說聲「我願意」，老師就信了。
反觀牙醫，大學錄取分數已經超越部分醫學系；「心」經濟則讓精神科變成顯學，3個住院醫師缺開出來，50個人來報名，這些都是以前難以想像的事情。
醫病關係變消費關係，自費盛行滿足富人
台灣邁向超高齡社會，慢性病人口愈來愈多，理想的照顧模式是以基層的健保醫療為主力，但你有看過專門照顧糖尿病、高血壓的大型連鎖診所嗎？自費診所愈開愈多，捷運站、大街上的醫療廣告看板上那些帥氣、美麗的年輕醫師，都是做減重、抗老、醫美的。
每年醫學生就是固定1,300多人，有這麼多藍海可以去，選擇醫院的人只會更少。這樣的發展，也讓醫生和病人之間的關係，大大轉變為「消費關係」。醫療行為不再單純為了治病，還要為了避免消費糾紛，為求自保，檢驗檢查愈開愈多，防衛性醫療盛行。
30年前開辦健保，是希望提供全民可負擔、可近性高的醫療服務，遇到重大急難的時候，不致因此傾家蕩產。現在，健保導入慢、限制多的新藥與新科技，就往藍海走，有錢人買得起最好的東西，我們就這樣距離健保30年前的初衷愈來愈遠。
健保總額新制有利點值，但當務之急是留住人才
健保署今年把醫院總額拆成每家醫院一個小總額，讓醫院明確知道自己今年的餅有多大，不需要再擔心其他醫院的醫療服務量，影響到自己的健保給付。我相信這個新做法，有機會讓點值比過去更高，但我認為這是不夠的。
此外，支付制度改革需要時間，不可能一蹴可幾，過渡時期可能就要好幾年。然而，急重難症及相關醫事人才流失已經發生，且非常嚴重，現在當務之急是要留住急重難症人才，守護急重難症的病人。要怎麼做？醫界自律很重要
為此，我提出以下3點建議：
1. 不論透過績效獎金設計、薪資、福利或任何方法，我們必須盡一切力量、想盡辦法，留住急重難症的人才。醫界要節制非必要的門診、住院、檢驗檢查，給醫事人員休養生息的空間，一切以照顧好員工為先。
2. 我也要呼籲，醫界必須減少病床擴建，因為健保總額就這麼大，人力在流失，蓋一個醫院不難，有錢就可以蓋，但我們應深思，養一個醫院談何容易？反之，醫界應共同分擔對偏鄉離島地區的援助，以及更多致力於提升各級醫療品質，才有可能達成分級醫療。
3. 不只健保需要改革，醫學教育、醫療體系都要同時轉型。如果這三者不能同步動起來，力量不夠，難收成效。維持現狀只會愈來愈糟，我們需要發揮很大的力量，才能扭轉當前這個趨勢。
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