AIA Smart Network กลยุทธ์ปราบเซียน คุมอยู่หมัด เคลมค่ารักษา

#ทันหุ้น-อัตราค่ารักษาพยาบาลที่พุ่งขึ้นกว่า 10 % ทุกปี ส่วนหนึ่งมาจากค่ารักษาที่เกินกว่าเหตุ เกินมาตรการฐานความจำเป็น จนนำไปสู่ต้นทุนที่บริษัทประกันภัยไม่สามารถควบคุมได้ โดยเฉพาะกับประกันสุขภาพที่มีอัตราค่าสินไหมสูงลิ่วทั้งฝั่งประกันชีวิต และประกันวินาศภัย

การคุมอัตราสินไหมค่ารักษพยาบาลไม่ได้ ไม่เพียงเป็นผลร้ายต่อธุรกิจประกันภัยที่อาจกระทบต่อฐานะการเงิน แต่ยังเป็นผลร้ายต่อผู้เอาประกันที่อาจโดยปรับเบี้ยขึ้นเร็วและแรง จนทำให้ลูกค้าบางกลุ่มเข้าไม่ถึงประกันสุขภาพอีกต่อไป

*เปิดโครงการคุมเคลม

ดังนั้นเพื่อจำกัดผลกระทบต่อลูกค้าในวงกว้าง และควบคุมต้นทุนให้เหมาะสม สร้างความยั่งยืนให้กับแบบประกันสุขภาพ ภาคธุรกิจประกันภัยจึงเสาะแสวงหา แคมเปญ กลยุทธ์ที่เหมาะสมเพื่อควบคุมปัญหาดังกล่าวไม่ให้ลุกลาม และ “เอไอเอ ประเทศไทย” ก็เป็นหนึ่งในบริษัทนั้น ด้วยการจัดตั้งโครงการ “AIA Smart Network” ขึ้นมา

“เอกรัตน์ ฐิติมั่น” ประธานเจ้าหน้าที่ฝ่ายธุรกิจประกันสุขภาพ เอไอเอ ประเทศไทย กล่าวว่า AIA Smart Network ไม่เพียงรวบรวมโรงพยาบาลในเครือข่าย 150 แห่งที่มีแนวคิดตรงกันในเรื่องของการรักษาพยาบาล การให้บริการที่ดีมีมาตรฐาน แต่ยังช่วย เอไอเอ ควบคุมค่าใช้จ่ายส่วนเกิน และลดปัญหาการเคลมได้

“เราไม่ได้เลือกโรงพยาบาลที่มีค่ารักษาถูก เรายังยืนในความสำคัญของการรักษา และบริการที่มีมาตรฐาน ดังนั้นเราจึงไม่ได้เปรียบเทียบในเรื่องของค่าใช้จ่าย ราคายา หรือค่าห้องได้ แต่เราเปรียบเทียบในเรื่องของเคสซับซ้อนที่เข้ามารักษา อายุผู้ป่วย แนวทางการรักษา และผลลัพธ์ทางการแพทย์ ซึ่งโรงพยาบาลบางแห่งอาจมีต้นทุนต่อเคสที่สูงได้ แต่สามารถลดภาวะแทรกซ้อน ลดการกลับมารักษาซ้ำ หรือทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็ว ซึ่งในระยะยาวอาจจะประหยัดต้นทุนได้มากกว่า นั่นคือสิ่งที่เรามอง”

*สิทธิประโยชน์จูงใจ

เอกรัตน์ บอกว่า การที่จะสามารถเปรียบเทียบแบบนี้ได้ บริษัทประกันจะต้องมีฐานข้อมูลขนาดใหญ่ ซึ่งเอไอเอ มีการเก็บข้อมูลเหล่านี้มานาน จนสามารถพัฒนาขึ้นมาเป็น AIA Smart Network อีกทางเลือกสำหรับลูกค้าประกันสุขภาพของบริษัท ด้วยสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น เช่น เพิ่มความคุ้มครองต่อรอบปีกรมธรรม์สำหรับการประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายสูงสุดถึง 20% และเพิ่มจำนวนวันเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในรวมค่าห้อง และค่าแพทย์ตรวจรักษาในโรงพยาบาลประจำวัน เพิ่มขึ้นเป็น 365 วันต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง สิทธิพิเศษดังกล่าวเริ่มตั้งแต่วันที่ 18 พฤศจิกายน 2568 ถึง 17 พฤศจิกายน 2569

นอกจากนี้จะทำงานร่วมกับโรงพยาบาลในเครือข่ายอย่างใกล้ชิด ด้วยการจัดกิจกรรม เปิดบ้าน (Open House) ให้ตัวแทนเยี่ยมชมโรงพยาบาลในเครือข่าย เพื่อสร้างความเข้าใจและความเชื่อมั่น เน้นความร่วมมือกับโรงพยาบาลคู่ค้าในการจัดสัมมนาหรือกิจกรรมด้านสุขภาพ เช่น การแจกวัคซีนไข้หวัดใหญ่ การให้สิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ก็จะเน้นทำร่วมกับโรงพยาบาลใน AIA Smart Network เป็นหลัก

พร้อมกับจุดเด่นในการยกระดับเคลมให้รวดเร็ว โดยข้อมูลที่เอไอเอมีนั้น สำหรับผู้ป่วยนอก ใช้เวลาเพียง 18 วินาทีในการอนุมัติเคลม ตัวเลขเหล่านี้จะช่วยสร้างความมั่นใจให้กับตัวแทนและลูกค้าของเอไอเอที่มาใช้บริการรักษาได้

“ในอดีตเราอาจเห็นธุรกิจประกันแข่งกันมีโรงพยาบาลในเครือข่ายเป็นจำนวนมากเพื่อให้บริการกับลูกค้าได้อย่างครอบคลุม แต่จากนี้ไป เราจะไม่เน้นในเรื่องของการมีจำนวนโรงพยาบาลในเครือข่ายจำนวนมาก แต่เน้นการคัดเลือกโรงพยาบาลที่มีมาตรฐานการรักษาที่เหมาะสม ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ และพร้อมทำงานร่วมกับบริษัทประกันไปแบบระยะยาว”

ดึงประกันกลุ่มเข้าโครงการ

AIA Smart Network ไม่เพียงถูกนำมาใช้เป็นทางเลือกสำหรับประกันสุขภาพรายเดียวเท่านั้น แต่ยังขยายไปถึงประกันสุขภาพแบบกลุ่มด้วย

“ประกันกลุ่มก็เป็นอีกแผนที่มีอัตราการเคลมสูง แต่การปรับเพิ่มเบี้ยทุก ๆ ปี 20 % ที่มีการต่ออายุ ก็คงไม่ไหว เพราะบริษัทเองก็ต้องมีการควบคุมต้นทุน ในขณะที่อัตราการเติบโตในแต่ละปีก็ยากที่จะโตได้ถึง 20%ในอัตราเดียวกับการขึ้นเบี้ยประกัน ดังนั้น AIA Smart Network จึงถูกนำมาใช้กับโปรดักต์กลุ่มนี้ด้วย”

เอกรัตน์ เล่าว่า ลูกค้าประกันกลุ่มที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในเครือ AIA Smart Network จะได้รับการเคลมสินไหมเป็นปกติ แต่ถ้าอยากรักษาโรงพยาบาลนอกเครือก็ทำได้เช่นกัน แต่จะมี Co-Payment หรือ มีส่วนร่วมจ่ายสำหรับการเคลมสินไหมในครั้งนั้นด้วย

แนวทางนี้ช่วยชะลอการเพิ่มขึ้นของเบี้ยประกันกลุ่มในระยะยาว และตอบโจทย์องค์กรที่เผชิญปัญหาค่าใช้จ่ายสวัสดิการพนักงานเพิ่มขึ้นทุกปี แทนที่จะมองว่าเป็นเพียงการลดต้นทุนในระยะสั้น เอไอเอมองว่านี่คือการปรับพฤติกรรมการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ให้เหมาะสม รักษาตามความจำเป็น และสร้างความยั่งยืนให้กับทั้งลูกค้า องค์กร โรงพยาบาล และระบบประกันสุขภาพโดยรวมในระยะยาว

เอกรัตน์ กล่าวว่า ประกันกลุ่มยังมีความท้าทายในเรื่องของพฤติกรรมการใช้งาน เช่น การใช้กายภาพบำบัดเป็นจำนวนมาก การเร่งใช้สิทธิช่วงปลายปี การใช้ยาราคาแพงเกินความจำเป็น หรือการรักษาที่ไม่จำเป็น ซึ่งพฤติกรรมเหล่านี้พบได้ชัดในประกันกลุ่มมากกว่าประกันรายบุคคล

*ป้องกันก่อนเจ็บป่วย

รวมถึงการเจ็บป่วยจากโรคเรื้อรัง และโรคไม่ติดต่อ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นต้น ซึ่งโรคเหล่านี้ล้วนเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมการใช้ชีวิตและการดูแลสุขภาพ หากองค์กรสามารถนำแนวคิดการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันเข้ามาเสริม เช่น การดูแลพนักงานในสถานที่ทำงาน การส่งเสริมสุขภาพ หรือการจัดการทางเลือกการรักษาที่เหมาะสม ก็จะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีกว่าการปล่อยให้ใช้ประกันเพื่อรักษาอย่างเดียว เพราะเมื่อมีอัตราการเคลมที่สูง การปรับเพิ่มเบี้ยในปีต่ออายุย่อมต้องเกิดขึ้น

“เราเชื่อว่า AIASmart Network มีความสำคัญ และเกิดประโยชน์กับทุกฝ่าย ทั้งลูกค้า นายจ้าง บริษัทประกัน และโรงพยาบาลคุณภาพที่มีมาตรฐานการรักษาที่ดี และพร้อมทำงานร่วมกันเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายอย่างเหมาะสม หากบริษัทประกันหลายแห่งทำแนวทางลักษณะเดียวกัน ก็ยิ่งเป็นผลดีต่อระบบ เพราะโรงพยาบาลเองจะต้องยึดมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์อย่างแท้จริง ไม่รักษาเกินความจำเป็น และลดปัญหาข้อพิพาทด้านเคลมในระยะยาว”