สปสช. ยัน "ตรวจเวชระเบียน" ไม่ใช่จับผิด 3 กองทุนสุขภาพใช้เกณฑ์ สธ.

22 กรกฎาคม 2568 ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในฐานะโฆษก สปสช. เปิดเผยถึงกรณีที่มีการตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ที่เป็นการสุ่มตรวจเวชระเบียนของแพทย์ที่ให้การรักษาผู้ป่วยนั้น ยืนยันว่า เป็นระบบการตรวจสอบปกติของระบบหลักประกันสุขภาพในทุกประเทศ ในประเทศไทยเองก็มีการตรวจสอบทั้ง 3 กองทุนสุขภาพ คือ กองทุนบัตรทอง ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ

โดยหลักเกณฑ์การตรวจสอบการเบิกจ่ายมาจากคู่มือแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค หรือ Standard Coding Guidelines ซึ่งทำโดยกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับราชวิทยาลัยทางการแพทย์และสาธารณสุข โดยอ้างอิง ICD-10 ขององค์การอนามัยโลกและกระทรวงสาธารณสุขได้ประกาศใช้เป็นคู่มือปฏิบัติงานเพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งประเทศ

ปัจจุบันเป็นฉบับปี ค.ศ.2017 หรือ พ.ศ.2560 โดยจะสุ่มตรวจเวชระเบียนของหน่วยบริการซึ่งจะมีการแจ้งไปยังหน่วยบริการว่าจะสุ่มตรวจผู้ป่วยรายใดเพื่อให้จัดเตรียมข้อมูลให้ครบถ้วนก่อนการตรวจสอบ และหลังแจ้งผลการตรวจสอบไปให้รับทราบ หากหน่วยบริการไม่เห็นด้วยก็สามารถอุทธรณ์ได้ ขณะที่ผู้ตรวจสอบหรือ Auditor นั้นก็มาจากทุกภาคส่วน ส่วนใหญ่หรือ 90% เป็นผู้ตรวจสอบจากหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุข

โฆษก สปสช. กล่าวว่า การตรวจสอบเวชระเบียนในการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ไม่ใช่การจับผิดแพทย์ ไม่ได้หาว่าใครทำผิด หรือทุจริตแต่เป็นไปเพื่อไม่ให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการเบิกจ่ายซึ่งจะส่งผลต่อการรับค่าชดเชยที่ไม่เป็นธรรมได้ ทั้งกรณีที่หน่วยบริการได้รับการชดเชยมากหรือน้อยเกินไปจากอัตราที่ควรได้รับ

กรณีที่พบว่า บันทึกน้อยกว่าการให้บริการจริง สปสช. ก็จะปรับเพิ่มผลงานให้ซึ่งกลุ่มนี้จะได้รับงบประมาณเพิ่มตามผลงานที่ทำมาจริงแต่กรณีที่บันทึกมากกว่าการให้บริการจริง สปสช. ก็จะปรับลดผลงานในส่วนที่เบิกมาเกินเพื่อให้เป็นผลงานที่แท้จริง

"การดำเนินการครั้งนี้ ไม่มีการเรียกเงินคืนกลับมาที่ สปสช. แต่เป็นเงินที่คืนกลับเข้ามาในงบประมาณสำหรับรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ที่เป็นงบประมาณปลายปิด เพื่อบริหารจัดการสำหรับการรักษาผู้ป่วยทั้งประเทศและเฉลี่ยคืนให้กับเขตสุขภาพเพื่อจัดสรรให้โรงพยาบาลภายในเขตต่อไป" โฆษก สปสช. กล่าว

ส่วนการสุ่มตรวจ 3% นั้น ยืนยันว่า เป็นไปตามประกาศกำหนดและมาตรฐานทางสถิติ ซึ่ง สปสช. ได้ขอคำแนะนำจากสำนักงานสถิติแห่งชาติในการดำเนินการ โดยคำแนะนำให้คำนวณค่าความเชื่อมั่น (Confidence Interval) ที่ 95% ด้วยเสมอ

ทั้งนี้ วัตถุประสงค์ของการสุ่มตรวจนั้น เป็นการเลือกบางส่วนมาตรวจสอบเพื่อให้ได้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือเพียงพอที่จะสรุปผลทั้งหมดด้วยทรัพยากรที่จำกัดและมีประสิทธิภาพสูงสุด ภายใต้การใช้งบประมาณที่เหมาะสมซึ่งการสุ่มตรวจที่มีนัยสำคัญทางสถิตินั้นไม่จำเป็นต้องมีเปอร์เซ็นต์ที่สูงมากโดยเฉพาะในกรณีการตรวจสอบเวชระเบียนที่มีเป็นแสนฉบับเช่นนี้

รองเลขาธิการ สปสช. กล่าวย้ำว่า ไทยไม่ใช่ประเทศเดียวที่มีการตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อการเบิกจ่าย ทุกประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพให้กับประชาชนมีการตรวจสอบเช่นนี้ทั้งหมดและหลายประเทศมีการกำกับและมาตรการลงโทษเมื่อพบการเบิกเกินกว่าผลงานที่ให้บริการด้วย เช่น เยอรมนี นอกจากให้คืนเงินแล้วยังปรับเพิ่มเท่ากันอีก 1 เท่า กรณีที่ฝรั่งเศส โรงพยาบาลจะถูกปรับลดงบเมื่อบันทึกข้อมูลไม่ถูกต้อง เป็นต้น

ส่วนของไทยนั้นไม่มีมาตรการลงโทษเหมือนที่ต่างประเทศทำเราทำเพียงการปรับลดหรือเพิ่มผลงานตามจริงเพื่อการเบิกจ่ายที่มีประสิทธิภาพและเป็นธรรมเท่านั้น