มาแน่! 'ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายรพ.รัฐ' รับแรงสั่น 2 ยักษ์ประกันเลิกแผน

ค่ารักษาที่พุ่งสูง ประกอบกับ เงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) ของไทยในปี 2568 ระดับ 14-15% ส่งผลให้บริษัทประกันยักษ์ใหญ่อย่าง AIA และกรุงไทย-แอกซ่า พยายามลดสัดส่วนแผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายสำหรับลูกค้ารายใหม่ ปรับตัวเข้าสู่ยุค ระบบร่วมจ่าย หรือ Copayment ในอัตรา 30-50% เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและป้องกันปัญหาเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นจนประชาชนเข้าไม่ถึง

โอกาสประกันสุขภาพเหมาจ่ายเฉพาะรพ.รัฐ

ประเด็นที่น่าจับตา คือ แรงสั่นสะเทือนดังกล่าว จะสร้างโอกาสในการเกิดประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายเฉพาะโรงพยาบาลรัฐ หรือนโยบายบูรณาการร่วมกับสวัสดิการภาครัฐ ซึ่งเป็นไปในอีก 5-10 ปีข้างหน้า

อย่างการรวมประกันภัยสุขภาพภาคเอกชนแบบสมัครใจ เข้ากับระบบสวัสดิการของรัฐ เช่น ประกันสังคม หรือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บัตรทอง) ผ่านรูปแบบ Top-up เพื่อขยายความคุ้มครองและช่วยให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาได้ครอบคลุมขึ้น

หรือการเสนอผลิตภัณฑ์ใหม่ที่ให้ผู้เอาประกันใช้สิทธิ์ได้เต็มวงเงินหากเข้ารักษาในโรงพยาบาลเครือข่ายที่มีการตกลงต้นทุนล่วงหน้า แต่จะต้องร่วมจ่ายหากไปใช้บริการนอกเครือข่าย

โอกาสของประกันสุขภาพเหมาจ่ายเฉพาะโรงพยาบาลรัฐ จึงอาจไม่ได้เป็นเพียงแค่กระแสชั่วคราว แต่เป็นกลยุทธ์เชิงโครงสร้างที่อาศัยจุดแข็งด้านต้นทุนและทักษะของแพทย์เฉพาะทางรพ.รัฐ และขับเคลื่อนปิดจุดอ่อนเรื่องความสะดวกสบาย เพื่อดึงดูดผู้บริโภครุ่นใหม่ที่ต้องการคุณภาพชีวิตที่ดีในราคาที่สมเหตุสมผล

เมื่อไม่สามารถใช้การเหมาจ่ายในรพ.เอกชนได้ ก็อาจเป็นทางเลือกให้ผู้เอาประกันสนใจรูปแบบการเหมาจ่ายรพ.รัฐก็เป็นได้ ภายใต้เงื่อนไขเบี้ยประกันที่ถูกลง เพราะค่าบริการของรัฐที่ถูกกว่าเอกชน โดยเฉพาะในพื้นที่จังหวัดหัวเมืองใหญ่ๆ ที่ส่วนใหญ่จะใช้บริการจากรพ.ประจำจังหวัด หรือรพ.ศูนย์ของสธ.อยู่แล้ว

ค่ารักษารพ.เอกชนแพงกว่ารัฐหลายเท่า

ทั้งนี้ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) เคยมีการศึกษาความแตกต่างของค่ารักษาพยาบาลระหว่างสถานพยาบาลของรัฐและเอกชน อ้างอิงข้อมูลในปี 2557 พบว่า

• โรคต้อกระจก ค่ารักษาของโรงพยาบาลเอกชน จะแพงกว่าของรัฐ 11.7 เท่า
• โรคไข้หวัด รพ.รัฐ อยู่ที่ 500-800 บาท รพ.เอกชน 2,000-3,000 บาท จะสูงกว่าถึง 6 เท่า
• โรคไส้ติ่งอักเสบ รพ.รัฐมีราคาตั้งแต่ 16,841 - 42,631.20 บาท รพ.เอกชน มีราคาเริ่มต้น 57,682.70 บาท ไต่ระดับขึ้นไปที่ 102,149.5 บาท จนสูงสุดในรพ. 5 ดาว อยู่ที่ 211,765.3 บาท
• โรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันฉับพลัน รพ.รัฐอยู่ที่อัตราเริ่มแรก 89,376 บาท -158,680 บาท รพ.เอกชนมีราคาเริ่มตั้งแต่ 164,870 บาท ,288,458 บาท ,422,058 บาท และในระดับ 5 ดาวสูงสุด 1,150,420 บาท ซึ่งอาจทำบอลลูนหัวใจหรือผ่าตัดเร่งด่วน

แต่ต้องยอมรับว่าความแตกต่างนี้ เนื่องจากโครงสร้างต้นทุนที่โรงพยาบาลเอกชนต้องบริหารเองทั้งหมด ทั้งค่าเทคโนโลยีที่ทันสมัย ค่าที่ดิน และที่สำคัญที่สุดคือ ค่าธรรมเนียมแพทย์

สธ.ทลายกำแพงด้วยระบบ iClaim

ในเรื่องนี้กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เริ่มมีการขยับ โดยไม่ใช่เพียงการปรับปรุงบริการทั่วไป แต่เป็นการวางโครงสร้างใหม่เพื่อดึงส่วนแบ่งเม็ดเงินกว่า 1.5 แสนล้านบาทจากตลาดประกันเอกชน

โดยปัจจุบันเกือบทั้งหมดหมุนเวียนอยู่ในโรงพยาบาลเอกชน ให้ไหลกลับเข้าสู่ระบบโรงพยาบาลรัฐอย่างน้อย 10% หรือคิดเป็นมูลค่า 1.5 หมื่นล้านบาทต่อปี เพื่อนำมาเป็นงบประมาณในการพัฒนาศักยภาพทางการแพทย์ในระยะยาว

อุปสรรคสำคัญที่เคยขวางกั้นไม่ให้ผู้ป่วยประกันเหมาจ่ายเข้าใช้บริการโรงพยาบาลรัฐ อยู่ที่ความไม่สะดวกในการต้องสำรองจ่ายเงินล่วงหน้า และการขาดระเบียบการเบิกจ่ายที่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันมีการนำระบบ iClaim ซึ่งเป็นแพลตฟอร์มดิจิทัลมาใช้ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาได้โดย ไม่ต้องสำรองจ่าย เช่นเดียวกับโรงพยาบาลเอกชน

ควบคู่ไปกับการเดินหน้าปลดล็อกให้แพทย์และบุคลากร สามารถให้บริการผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ทั้งในและนอกเวลาราชการ โดยได้รับค่าตอบแทนที่เป็นธรรมและสูงกว่าอัตราปกติ ซึ่งจะช่วยแก้ปัญหาการขาดแคลนกำลังคนและสร้างแรงจูงใจให้บุคลากรผู้เชี่ยวชาญยังคงอยู่ในระบบของรัฐ

กรมธรรม์รพ.รัฐ เบี้ยถูกลง

ล่าสุด ได้มีความร่วมมือระหว่าง สธ. และสมาคมประกันชีวิตไทย เพื่อยกระดับบริการสุขภาพของภาครัฐให้สูงขึ้น และรองรับการเข้ารับการรักษาของผู้เอาประกันจากบริษัทประกันชีวิต โดยมีเป้าหมายสูงสุด คือ การมอบทางเลือกให้กับผู้เอาประกัน และ ควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ เพื่อชะลอการขึ้นค่าเบี้ยประกันในอนาคต

และอนาคตมุ่งเน้นไปที่การออก กรมธรรม์เฉพาะโรงพยาบาลรัฐ ที่มีราคาเบี้ยประกันย่อมเยาลง เข้าถึงง่ายขึ้น และอาจไม่มีเงื่อนไข Co-payment เหมือนการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน

ปัจจุบันมีโรงพยาบาลนำร่องราว 28 ทั่วประเทศ ครอบคลุมโรงพยาบาลศูนย์(รพศ.)และโรงพยาบาลทั่วไป(รพท.)ในเขตสุขภาพสำคัญ เช่น รพ.นครพิงค์ จ.เชียงใหม่, รพ.ขอนแก่น และรพ.หาดใหญ่ จ.สงขลา เป็นต้น

“Win Win ทั้งโรงพยาบาลของรัฐ และภาคธุรกิจประกันชีวิต โดยเฉพาะผู้บริโภคที่ทำประกันสุขภาพประกันชีวิตที่จะมีทางเลือกประกันสุขภาพที่มีราคาที่เข้าถึงได้ ผ่านการเข้าถึงการรักษาพยาบาลผ่านโรงพยาบาลของรัฐ ซึ่งมีเครือข่ายอยู่ทั่วประเทศ และคาดว่าจะนำไปสู่การออกผลิตภัณฑ์ใหม่ เป็นกรมธรรม์ที่เลือกเฉพาะโรงพยาบาลของรัฐ ในราคาที่ควรจะย่อมเยาลง”นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าว

เปรียบเทียบความเปลี่ยนแปลง

หากลองเปรียบเทียบความเปลี่ยนแปลงของระบบประกันสุขภาพในรพ.รัฐ ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต อย่างเช่น
1.ความสะดวกในการเคลม แบบเดิมต้องสำรองจ่ายเงินสดไปก่อน แบบใหม่ ไม่ต้องสำรองจ่ายใช้ระบบ iClaim
2.ความหลากหลายของสินค้า แบบเดิม ใช้กรมธรรม์ทั่วไป เบี้ยราคาสูง แบบใหม่ กรมธรรม์เฉพาะรพ.รัฐ เบี้ยถูกลง
3.กลุ่มเป้าหมาย แบบเดิม ผู้ป่วยสิทธิรักษาจากกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐ 3 กองทุนเป็นหลัก แบบใหม่ เพิ่มกองทุนที่ 4 กลุ่มประกันเอกชน/คนชั้นกลาง
4.สถานที่ให้บริการ แบบเดิม ภายในตึกผู้ป่วยปกติของรพ. แบบใหม่ ภายในตึกผู้ป่วยปกติของรพ./คลินิกนอกพื้นที่ รพ./ พรีเมียมคลินิก
5.การควบคุมต้นทุน แบบเดิมอ้างอิงตามระเบียบราชการ แบบใหม่ การตกลงต้นทุนล่วงหน้ากับบริษัทประกัน

การรุกตลาดประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายของรพ.รัฐ โดยเฉพาะรพ.ขนาดใหญ่ สังกัด สธ.ที่มีกระจายอยู่ทั่วประเทศนั้น รายได้ที่เพิ่มขึ้นจากการเบิกจ่ายบริษัทประกันซึ่งสูงกว่าสิทธิปกติถึง 3-4 เท่า จะถูกนำกลับมาพัฒนายกระดับบริการและโครงสร้างพื้นฐานของรพ.และระบบสาธารณสุข ท้ายที่สุดจะส่งผลดีต่อผู้ป่วยทุกคน