TDRI แนะ กทม.เจ้าภาพหลักระบบปฐมภูมิบัตรทอง แก้ปมใบส่งตัว รับมือความซับซ้อนสุขภาพเมืองใหญ่

เสนอ ปรับโครงสร้างบริหารระบบบริการปฐมภูมิในกรุงเทพฯ แนะ ผู้ว่าฯ นั่งหัวโต๊ะกำหนดทิศทางร่วมกับ สปสช. มีอำนาจ บทบาทบริหารจัดการ กำกับคุณภาพ ประสานงานเครือข่ายบริการ แก้ปัญหาการส่งต่อผู้ป่วย แก้ปมถอนตัวของหน่วยบริการ รวมทั้งการเข้าถึงบริการสุขภาพ ที่ซับซ้อนขึ้นจากความเป็นมหานคร

เมื่อวันที่ 23 มิ.ย. 69 ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ให้สัมภาษณ์ The Active ว่า กรุงเทพมหานครมีลักษณะเฉพาะที่แตกต่างจากพื้นที่อื่นของประเทศอย่างชัดเจน โดยมีความท้าทายสำคัญ 2 ประการ คือ จำนวนประชากรขนาดใหญ่ และความหลากหลายทางเศรษฐกิจและสังคม ซึ่งส่งผลให้ปัญหาการเข้าถึงบริการสุขภาพมีความซับซ้อนมากกว่าพื้นที่ทั่วไป

ทั้งนี้ การศึกษามุ่งวิเคราะห์ 2 มิติหลัก ได้แก่ รูปแบบการให้บริการ (Service Model) และรูปแบบการเงินการคลัง (Financing Model) เพื่อหาแนวทางสร้าง “ระบบบริการปฐมภูมิที่พึงประสงค์” ซึ่งตอบโจทย์ทั้งผู้รับบริการ ผู้ให้บริการ และหน่วยงานบริหารจัดการ

ชี้ ผู้ป่วยยังเข้าถึงบริการยาก-หน่วยบริการเผชิญปัญหาความคุ้มทุน

ณัฐนันท์ ระบุถึงผลการศึกษาพบว่า ประชาชนบางกลุ่มยังเผชิญข้อจำกัดในการเข้าถึงบริการ ทั้งเรื่องระยะทางและคุณภาพบริการที่ไม่ตอบโจทย์ความต้องการ ขณะเดียวกันฝั่งหน่วยบริการ โดยเฉพาะคลินิกชุมชนอบอุ่นหลายแห่ง ประสบปัญหาความไม่คุ้มทุนจนต้องยุติการเข้าร่วมระบบบัตรทอง

เมื่อหน่วยบริการถอนตัวออกจากระบบ จะส่งผลกระทบโดยตรงต่อประชาชนผู้ใช้สิทธิ ซึ่งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ต้องเร่งจัดหาหน่วยบริการทดแทน ทำให้เกิดความไม่ต่อเนื่องในการดูแลรักษา

“โจทย์สำคัญคือจะทำอย่างไรให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่จำเป็นได้ทันเวลา เมื่อเจ็บป่วยต้องได้รับการดูแล ไม่ใช่ต้องรอจนปัญหารุนแรงขึ้น และหากต้องส่งต่อโรงพยาบาลก็ควรมีระบบส่งต่อและส่งกลับที่มีประสิทธิภาพ”

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

เสนอ “กทม.” รับบทเจ้าภาพหลัก ดูแลระบบปฐมภูมิเต็มรูปแบบ

สำหรับข้อเสนอสำคัญจากงานวิจัย ณัฐนันท์ ระบุว่า ปัญหาหลักของกรุงเทพฯ คือการขาดเจ้าภาพที่รับผิดชอบระบบปฐมภูมิอย่างชัดเจน แม้ในพื้นที่จะมีหน่วยบริการจำนวนมาก ทั้งศูนย์บริการสาธารณสุข โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ และตติยภูมิขั้นสูงในสังกัด กทม. แต่ยังไม่มีองค์กรที่ทำหน้าที่บริหารจัดการภาพรวมอย่างเต็มตัวเหมือนในต่างจังหวัดที่มีโครงสร้างกำกับดูแลชัดเจน

งานวิจัยจึงเสนอให้ กทม. เข้ามาเป็นเจ้าภาพหลักของระบบบริการปฐมภูมิ โดยไม่ได้หมายถึงเพียงการสนับสนุนงบประมาณ แต่ต้องได้รับอำนาจและบทบาทในการบริหารจัดการ กำกับคุณภาพ และประสานงานเครือข่ายบริการด้วย

“เจ้ามือเรื่องงบประมาณยังเป็น สปสช. เหมือนเดิม แต่ กทม. ควรเป็นเจ้าภาพในการบริหารจัดการพื้นที่อย่างเต็มตัว”

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

ชูแนวคิด “Area Manager” ใช้ศูนย์บริการสาธารณสุขดูแลเครือข่าย

ณัฐนันท์ ยังระบุถึงหนึ่งในแนวทางที่ถูกเสนอในการศึกษา คือการยกระดับศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. ให้ทำหน้าที่คล้าย “Area Manager” ดูแลเครือข่ายหน่วยบริการในพื้นที่รับผิดชอบ บทบาทดังกล่าวไม่ใช่เพียงการประสานงาน แต่ควรมีอำนาจกำกับติดตามคุณภาพบริการ รวมถึงมีส่วนร่วมในการประเมินผลหน่วยบริการ เพื่อสร้างความรับผิดชอบร่วม (Accountability) ภายในเครือข่าย

“หากให้ดูแลเพียงอย่างเดียว แต่ไม่มีอำนาจประเมินหรือกำกับคุณภาพ หน่วยบริการก็อาจไม่รู้สึกถึงความรับผิดชอบต่อเครือข่าย”

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

ปัญหาส่งต่อข้ามสังกัดยังเป็นคอขวด

ผลการศึกษายังพบว่า การส่งต่อผู้ป่วยระหว่างหน่วยบริการในสังกัดเดียวกัน โดยเฉพาะระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุขกับโรงพยาบาลสังกัด กทม. มักไม่พบปัญหามากนัก เนื่องจากสามารถประสานงานและส่งกลับผู้ป่วยได้ค่อนข้างราบรื่น

อย่างไรก็ตาม ปัญหามักเกิดขึ้นเมื่อมีการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลนอกสังกัด ซึ่งทำให้กระบวนการส่งต่อและส่งกลับมีความยุ่งยากมากขึ้น รวมถึงบางกรณีผู้ป่วยไม่ต้องการกลับมารับบริการที่หน่วยปฐมภูมิเดิม

นักวิจัย TDRI ยังเห็นว่าหากมีเจ้าภาพพื้นที่ที่ชัดเจน จะช่วยให้การบริหารจัดการเครือข่ายและระบบส่งต่อมีประสิทธิภาพมากขึ้น

เสนอ ผู้ว่าฯ กทม. นั่งหัวโต๊ะ อปสข. สร้างเอกภาพนโยบายสุขภาพเมือง

ณัฐนันท์ ยังเสนอว่า ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ควรเข้ามามีบทบาทนำในคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ (อปสข.) เพื่อให้เกิดเจ้าภาพที่ชัดเจนในการขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพของเมือง

ปัจจุบันหลายครั้งนโยบายด้านสุขภาพของ กทม. และ สปสช. ยังดำเนินไปคนละทิศทาง เช่น กรณีโครงการตรวจสุขภาพประชาชนจำนวนมาก ซึ่งภายหลังต้องมีการหารือเรื่องแหล่งงบประมาณและการสนับสนุนจาก สปสช.

หาก กทม. เป็นแกนกลางในการกำหนดนโยบายร่วมกับ สปสช. ตั้งแต่ต้น จะทำให้เกิดการวางแผนและจัดสรรทรัพยากรที่สอดคล้องกันมากขึ้น

“อย่างน้อยที่สุดต้องมีเจ้าภาพที่ชัดเจน นั่งหัวโต๊ะว่าจะเดินไปทางไหน และทำงานร่วมกับ สปสช. ตั้งแต่ระดับนโยบาย”

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

มอง กทม. เป็นพื้นที่ทดลองนวัตกรรมปฐมภูมิ

ณัฐนันท์ ย้ำว่า งานวิจัยยังอยู่ระหว่างการพัฒนาข้อเสนอเพิ่มเติม โดยเฉพาะเรื่องรูปแบบการจ่ายเงินและกลไกสร้างแรงจูงใจให้หน่วยบริการ นอกจากนี้ ยังมีแนวคิดศึกษาระบบการจ่ายตามคุณค่า (Value-Based Healthcare) ซึ่งกำลังได้รับความสนใจในหลายเวทีนโยบายสุขภาพ

กรุงเทพมหานครอาจเป็น พื้นที่นำร่อง หรือ Sandbox สำหรับทดลองรูปแบบใหม่ ๆ ของระบบบริการปฐมภูมิ เนื่องจากเป็นพื้นที่ที่มีความหลากหลายและความซับซ้อนสูง หากสามารถพัฒนาระบบที่ตอบโจทย์กรุงเทพฯ ได้ ก็อาจต่อยอดไปสู่เมืองใหญ่อื่น ๆ เช่น เชียงใหม่ หรือภูเก็ต ที่เผชิญปัญหาในลักษณะใกล้เคียงกันได้ในอนาคต

“ความหลากหลายของกรุงเทพฯ อาจเป็นทั้งความท้าทายและโอกาสในการทดลองนวัตกรรมระบบสุขภาพรูปแบบใหม่ เพื่อหาคำตอบให้กับพื้นที่เมืองของประเทศไทย”

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

สรุปข้อค้นพบงานวิจัย

ผลการศึกษาของ TDRI และ สวรส. พบว่า ระบบบริการปฐมภูมิในกรุงเทพมหานครมีความซับซ้อนกว่าพื้นที่อื่น เนื่องจากมีหน่วยบริการหลายสังกัดและต้องพึ่งพาการทำงานร่วมกันระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุข คลินิกชุมชนอบอุ่น และโรงพยาบาลรับส่งต่อ ทำให้เกิดข้อจำกัดทั้งด้านการบริหารจัดการ การส่งต่อผู้ป่วย และการจัดสรรงบประมาณ

งานวิจัย ยังพบว่า กลไกการร่วมรับภาระค่าส่งต่อผู้ป่วย (Risk Sharing) ในปัจจุบันส่งผลให้คลินิกชุมชนอบอุ่นจำนวนมากแบกรับภาระทางการเงินสูง โดยคลินิกชุมชนอบอุ่น 168 จาก 250 แห่ง มีค่าส่งต่อผู้ป่วยสูงกว่างบฯ เหมาจ่ายรายหัวเฉลี่ย 461,952 บาทต่อแห่งต่อปี ส่งผลให้หลายแห่งขาดทุนและทยอยถอนตัวออกจากระบบ

นอกจากนี้ การจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวยังไม่สะท้อนต้นทุนและภาระงานจริงของระบบสุขภาพเมือง ขณะที่บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) ยังเข้าถึงประชาชนได้ไม่เต็มศักยภาพ โดยในปี 2567 มีประชาชนได้รับบริการเพียงประมาณ 2.2 ล้านคน จากประชากรทั้งหมด 7.6 ล้านคน

• อ่านเพิ่มเติมงานวิจัยฉบับเต็ม
  TDRI_careproject_final_for23062026ดาวน์โหลด