เปิดมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ การันตีการต่ออายุ-เพิ่มนิยามฉ้อฉล

  คปภ.ปรับมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ เริ่มใช้ 8 พ.ย. 64 ด้านสมาคมประกันวินาศภัยไทยรับลูก แจง New Health Standard ชัดเจนโปร่งใส แม้ต้องปรับเบี้ยเพิ่ม แต่ผู้เอาประกันได้ประโยชน์เต็มที่

  รายงานข่าวจากสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า สำนักงาน คปภ. ได้มีคำสั่งนายทะเบียน ที่ 56/2562 และ 14/2564 กำหนดให้บริษัทประกันชีวิตใช้ข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพแนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิตให้มีมาตรฐานเดียวกัน ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เพื่อเป็นมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ (New Health Standard) สำหรับทุกบริษัทประกันวินาศภัยและบริษัทประกันชีวิต โดยได้มีการปรับปรุงเนื้อหากและเงื่อนไขของประกันสุขภาพใหม่ ไม่ว่าจะเป็นในเรื่องของค่ารักษาพยาบาล ตารางความคุ้มครองให้ทันสมัยและเข้าใจง่ายขึ้น

สำหรับมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ ได้มีการเพิ่มคำนิยามให้ชัดเจนมากขึ้น โดยเฉพาะเรื่องของการฉ้อฉลประกันภัย ที่กำหนดคำนิยามใหม่ให้ชัดเจนว่า หมายถึง การเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย โดยทุจริต หรือแสดงหลักฐานเป็นเท็จในการเรียกร้อง รวมถึงการเจตนนาทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือการป่วยเพื่อเรียกร้องค่าชดเชยต่างๆ

นอกจากนี้ ยังกำหนดคำนิยามในเรื่องของการผ่าตัดให้ชัดเจน สอดคล้องกับนวัตกรรมทางการแพทย์ในยุคปัจจุบันมากขึ้น โดยกำหนดคำนิยามของการผ่าตัด ดังนี้

การผ่าตัดใหญ่ หมายถึง การผ่าตัดผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกาย ซึ่งจำเป็นต้องใช้ยาสลบแบบทั่วไป (General Anaesthesia) หรือการใช้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (Regional Anaesthesia)

การผ่าตัดเล็ก หมายถึงการผ่าตัดระดับผิวหนังหรือชั้นใต้ผิวหนังหรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local/Topical Anaesthesia) หรือเฉพาะบริเวณ

การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) หมายถึงการผ่าตัดใหญ่ หรือการทำหัตถการแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล

รวมทั้งยังกำหนดคำนิยามสำหรับการปฏิเสธการต่ออายุสัญญาให้ชัดเจนขึ้น โดยกำหนดให้ทุกบริษัทสามารถปฏิเสธการต่ออายุสัญญาได้ เมื่อเกิดกรณี ดังนี้

       1. มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริง ซึ่งเป็นสาระสำคัญที่อาจทำให้บริษัทเรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้น หรือบอกปัดไม่รับ หรือรับแบบมีเงื่อนไข

       2. เรียกร้องผลประโยชน์การรักษาพยาบาลโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

       3. เรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง ซึ่งหากไม่อยู่ใน 3 ข้อนี้ มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่กำหนดให้ทุกบริษัทต้องต่ออายุสัญญาให้กับผู้ทำประกันทุกรายโดยไม่มีเงื่อนไขและไม่สามารถปฎิเสธิการต่ออายุสัญญาได้

อย่างไรก็ตาม เพื่อให้เกิดความชัดเจนในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกัน มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ได้กำหนดให้ทุกบริษัทจัดทำตารางผลประโยชน์ที่เหมือนกันทุกบริษัท แบ่งออกเป็น 13 หมวด ดังนี้

       หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล ค่าห้องผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ค่าห้องผู้ป่วยทั่วไป ค่าอาหาร (กรณีผู้ป่วยใน) ค่าบริการในโรงพยาบาล (กรณีผู้ป่วยใน)

       หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์ ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษา ค่าแพทย์อ่านผลตรวจต่างๆ ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ไม่รวม ค่าพยาบาลเฝ้าไข้พิเศษ ค่ากายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัด ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด ค่ารังสีรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์ รวมถึงการฝังแร่ ค่าบริการเครื่องมือแพทย์ ค่าบริการกายอุปกรณ์ (ไม่รวมค่าอุปกรณ์) ค่าบริการชุดเหมาจ่ายการรักษาพยาบาลบำบัดการรักษา ค่ายาและเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง (เวชภัณฑ์ 1) สำหรับกลับบ้าน

       หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (Doctor Fee)

       หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ค่าห้องผ่าตัดและค่าห้องทำหัตถการ ค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลือด ค่าเวชภัณฑ์ ค่าอุปกรณ์การผ่าตัดและหัตถการ ค่าแพทย์ศัลยกรรม ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด (Doctor Fee) ค่าแพทย์ทำหัตถการ ค่าแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด ค่าวิสัญญีแพทย์ ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

       หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) จ่ายผลประโยชน์เสมือนการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล

       หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์ก่อนและหลังนอนโรงพยาบาล ค่าบริการเพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง ภายใน 30 วันก่อนหรือหลังการเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้น ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Follow-up) ภายใน 30 วัน หลังออกจากโรงพยาบาล

       หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชั่วโมงของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง

ผลประโยชน์สำหรับค่ารักษาพยาบาล การบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ รักษาในแผนกฉุกเฉินหรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล เข้ารับการรักษาภายใน 24 ชั่วโมงนับจากเวลาที่เกิดเหตุ

       หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู ค่าบริการกายภาพบำบัด ค่ากิจกรรมบำบัด ค่าประกอบวิชาชีพแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือนักกายภาพบำบัด ค่าเครื่องมือและเวชภัณฑ์สำหรับการรักษาต่อเนื่องแผนกผู้ป่วยนอก หลังการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

       หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด (Hemodialysis)

       หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษาโดยเวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา รวมถึงการฝังแร่รักษามะเร็ง ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมสำหรับรังสีแพทย์ที่ให้การบำบัดรักษา

       หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด ค่ายาเคมีบำบัดรวมถึงค่าบริการทางการแพทย์ การรักษาแบบจำเพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง (Targeted Therapy) ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมสำหรับแพทย์ที่ให้การบำบัดรักษา

       หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน สำหรับการเคลื่อนย้ายไปหรือมาจากโรงพยาบาล ตามความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องใช้รถพยาบาลใน กรณีฉุกเฉิน ค่ายา เวชภัณฑ์ ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ที่เกิดขึ้นขณะอยู่ในรถพยาบาลฉุกเฉิน ก่อนการเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล

       หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย โดยการผ่าตัดเล็ก

สมาคมพร้อมรับนโยบาย

นายปิยะพัฒน์ วนอุกฤษฏ์ ประธานคณะกรรมการประกันภัยอุบัติเหตุและสุขภาพ สมาคมประกันวินาศภัยไทย กล่าวว่า มาตรฐานใหม่ “New Health Standard” สอดคล้องกับเทคโนโลยีวิธีการรักษาทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งจะนำมาเป็นมาตรฐานในการกำหนดความคุ้มครองสำหรับการรับประกันสุขภาพของบริษัทประกันวินาศภัยและบริษัท ประกันชีวิต ในรูปแบบเดียวกันทุกบริษัท รองรับการรักษาด้วยนวัตกรรมทางการแพทย์ที่ทันสมัย ให้ความเป็นธรรมด้านประกันสุขภาพทั้งในส่วนของผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยสามารถเปรียบเทียบข้อมูลได้ง่ายขึ้น ซึ่งเริ่มบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป

ที่ผ่านมา บริษัทประกันวินาศภัยและบริษัทประกันชีวิต ได้มีการทยอยปรับแบบประกันและยื่นข้อเสนอให้เลือกว่าผู้ทำประกันจะยอมรับเงื่อนไขความคุ้มครองของประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ หรือจะยังคงใช้เงื่อนไขกรมธรรม์เดิมที่มีอยู่แล้ว ขณะเดียวกัน บริษัทประกันภัยที่มีความพร้อมต่างก็เดินหน้านำเสนอแบบประกันและปรับรูปแบบเงื่อนไขกรมธรรม์ให้เป็นไปตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่แล้ว

ส่วนบริษัทประกันภัยที่ยังไม่สามารถปรับรูปแบบและระบบให้สามารถรองรับมาตรฐานใหม่ได้ทันภายใน วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 สำนักงาน คปภ.ก็ผ่อนผันให้สามารถนำเสนอแบบประกันสุขภาพในรูปแบบเดิมได้แต่ต้องทำการปรับรูปแบบและระบบให้เรียบร้อยภายใน 30 มิถุนาย 2565

นายปิยะพัฒน์อธิบายต่อว่า เพื่อให้ความคุ้มครองสำหรับ New Health Standard มีความชัดเจนมากขึ้น มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ได้กำหนดเรื่องของคำนิยามใหม่ โดยการเพิ่มเงื่อนไขของการ “ฉ้อฉลประกันภัย” ทั้งในกรณีที่บริษัทเอาเปรียบบริษัทประกันภัย หรือผู้เอาประกันภัยเอาเปรียบบริษัท เพื่อให้บริษัทสามารถบอกล้างสัญญาได้

นอกจากนี้ ยังให้คำนิยามใหม่สำหรับคำว่า “ผ่าตัด” ซึ่งมาตรฐานใหม่กำหนดความหมายของการผ่าตัดไว้ 3 แบบคือ ผ่าตัดใหญ่ ผ่าตัดเล็ก และผ่าตัดแบบไม่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน เพื่อให้สามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัยได้เมื่อต้องเข้ารับการผ่าตัด

นายปิยะพัฒน์กล่าวว่า สำหรับมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่นี้ บริษัทประกันไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุได้ ยกเว้นหากเกิดเหตุใน 3 กรณีคือ 1.มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัย ไม่แถลงข้อความจริงตามใบสมัคร หรือใบคำขอเอาประกันภัย หรือคำขอต่ออายุ ใบเเถลงสุขภาพ รวมถึงข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการทำประกันสุขภาพ 2.ผู้เอาประกันภัย เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในส่วนของการรักษาโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ 3.ผู้เอาประกันภัย เรียกค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง ซึ่งถือเป็นหลักของความยุติธรรมทั้งกับผู้เอาประกันและบริษัทประกันภัย

อย่างไรก็ตาม แม้มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ จะระบุว่าบริษัทประกันไม่สามารถที่จะยกเลิกกรมธรรม์ได้หากผู้ทำประกันไม่ได้กระทำผิดเงื่อนไขกรมธรรม์ แต่บริษัทสามารถที่จะเพิ่มเบี้ยประกันภัยกับผู้เอาประกันภัยได้ หากพิจารณาแล้วว่าผู้เอาประกันอาจจะมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็น เพื่อไม่ให้กระทบต่อฐานะของบริษัทในอนาคตได้

ทั้งนี้ ลูกค้าประกันสุขภาพที่ถือกรมธรรม์สุขภาพตามเงื่อนไขเดิมอยู่แล้วนั้น หลังจากวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ผู้ทำประกันรายใหม่จะได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขของมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ ซึ่งอัตราเบี้ยประกันจะมีการปรับเพิ่มขึ้นเล็กน้อยจากมาตรฐานประกันสุขภาพเดิม ส่วนผู้ทำประกันรายเดิมหากยังถือกรมธรรม์ตามมาตรฐานเดิมอยู่นั้น สามารถเลือกได้ว่าจะเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ตามมาตรฐานใหม่หรือไม่ หรือบริษัทประกันจะเปลี่ยนกรมธรรม์ใหม่โดยอัตโนมัติโดยผู้ทำประกันเดิมไม่ต้องทำการตรวจสุขภาพใหม่