วิจัย ชี้ ‘รพ.มหาวิทยาลัย’ ต้นทุนสูงกว่า ‘รพ.สังกัด สธ.’ 2–3 เท่า

ทีดีอาร์ไอ – สวรส. พบ ต้นทุน รพ. ต่างกันตามภารกิจ เหตุรักษาโรคซับซ้อนกว่าเสนอ พัฒนาระบบข้อมูลต้นทุน ตั้งทีม costing unit หนุนจัดงบฯ ยึด ประสิทธิภาพ

วันนี้ (1 เม.ย. 69) สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ร่วมกับ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จัดสัมมนา “เจาะลึกต้นทุนโรงพยาบาลไทย สู่การยกระดับประสิทธิภาพ : ความแตกต่างและทางออก” เพื่อนำเสนอข้อค้นพบด้านต้นทุนบริการสุขภาพ และแนวทางจัดสรรงบประมาณให้สอดคล้องกับภารกิจของโรงพยาบาลแต่ละประเภท

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ ทีดีอาร์ไอ ในฐานะหัวหน้าโครงการฯ นำเสนอผลการสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายเกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณบนฐานข้อมูลต้นทุนและประสิทธิภาพ โดยศึกษากรณีเปรียบเทียบ โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข กับ โรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัย ซึ่งมีพันธกิจแตกต่างกัน

• โรงพยาบาลสังกัด สป.สธ. เน้นบริการสาธารณสุข
  

• โรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัย มีภารกิจเพิ่มด้านการเรียนการสอนและวิจัย

โดยการศึกษาครั้งนี้มุ่งวิเคราะห์ 2 ประเด็นหลัก ได้แก่ ต้นทุนการให้บริการ และ ประสิทธิภาพการดำเนินงาน ของโรงพยาบาลภาครัฐ โดยพบว่า ความแตกต่างของต้นทุนเกิดขึ้นจริง และมีความหลากหลายตามขนาดโรงพยาบาล สถานที่ตั้ง และลักษณะบริการรักษา

ทั้งนี้ผลการศึกษาชี้ว่า โรงพยาบาลขนาดเล็ก มักมีสัดส่วนต้นทุนด้านบุคลากรค่อนข้างสูง ขณะที่ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ รวมถึงโรงเรียนแพทย์ จะมีต้นทุนด้านวัสดุ อุปกรณ์ และเทคโนโลยีทางการแพทย์สูงกว่า สะท้อนความซับซ้อนของบริการรักษาที่มากกว่า

อย่างไรก็ตาม นักวิจัย ย้ำว่า ความแตกต่างของต้นทุน ไม่ได้หมายความว่าโรงพยาบาลใดมีประสิทธิภาพมากหรือน้อยกว่าโดยอัตโนมัติ เนื่องจากโรงพยาบาลเป็นหน่วยบริการที่มีความซับซ้อนสูง และมีบทบาทแตกต่างกัน

“เราไม่ได้บอกว่าใครถูกหรือผิด หรือโรงพยาบาลที่ต้นทุนสูงจะไม่ดี แต่ต้องเข้าใจว่าความแตกต่างเกิดจากภารกิจและลักษณะผู้ป่วยที่ต่างกัน เพราะโรงพยาบาลเป็นองค์กรที่มีความซับซ้อนในการให้บริการสูง”

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

เทียบต้นทุน รพ.สังกัด สธ. – รพ.มหาวิทยาลัย

โครงสร้างต้นทุนสะท้อนความซับซ้อนของการรักษา จากการวิเคราะห์ข้อมูลต้นทุนจาก สำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) ปีงบประมาณ 2565 พบว่า

• รพ.ชุมชน (รพช.) และ รพ.ทั่วไป (รพท.) ต้นทุนหลักเป็น ค่าบุคลากร มากกว่าค่าวัสดุ
  

• รพ.ศูนย์ (รพศ.) และ รพ.มหาวิทยาลัย ต้นทุน ค่าวัสดุ สูงกว่า สะท้อนการใช้เทคโนโลยี ยา และเครื่องมือราคาแพง

เมื่อจำแนกตามหมวดค่ารักษา พบว่า

• รพ.ขนาดเล็ก ต้นทุนกระจุกในหมวด ค่าบริการพยาบาล
  

• รพ.ขนาดใหญ่ สัดส่วนต้นทุนเพิ่มในหมวด ค่ายา, หัตถการ/ผ่าตัด, อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์

ต้นทุนต่อหน่วย (Unit cost) เพิ่มตามระดับความซับซ้อน

ผู้ป่วยนอก (OP)

ต้นทุนต่อครั้งเพิ่มตามระดับโรงพยาบาล สะท้อนความซับซ้อนของบริการที่มากขึ้น รพช.แม่ข่าย (M2) มีต้นทุนต่ำที่สุด อาจเกิดจาก economies of scale (ให้บริการจำนวนมาก)

แม้ รพ.มหาวิทยาลัย จะมีจำนวนผู้ป่วยนอกใกล้เคียง รพ.ศูนย์ แต่ต้นทุนต่อ OP visit สูงกว่าประมาณ 2.6 เท่า โดยเฉพาะ ค่ายา และ บริการรังสี

ผู้ป่วยใน (IP)

ต้นทุนต่อการรับไว้รักษา (admission) ของ รพ.ขนาดใหญ่สูงกว่า รพ.ขนาดเล็ก เนื่องจาก

• ความรุนแรงของโรคมากกว่า
  

• ระยะเวลานอนโรงพยาบาลยาวกว่า

ขณะที่ ต้นทุนต่อ AdjRW ของ รพ.สังกัด สป.สธ. อยู่ในระดับใกล้เคียงกัน ยกเว้น รพท.ขนาดเล็ก (M1) มีต้นทุนสูงกว่า สะท้อนข้อจำกัดในการเฉลี่ยต้นทุนคงที่

• สำหรับ รพ.มหาวิทยาลัย พบว่า
  

• ต้นทุนต่อ admission สูงกว่า รพ.ศูนย์ประมาณ 3 เท่า
  

• ต้นทุนต่อ AdjRW สูงกว่าประมาณ 2 เท่า

ต้นทุนที่สูงกว่าปรากฏในหลายหมวด โดยเฉพาะ

• หัตถการ
  

• อวัยวะเทียมและอุปกรณ์
  

• ค่าห้องพัก

ตัวอย่าง DRG 3 กลุ่มโรค ตอกย้ำแนวโน้มต้นทุนสูง

การเปรียบเทียบต้นทุนกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) พบว่า รพ.มหาวิทยาลัย มีต้นทุนสูงกว่าชัดเจน เช่น

1. ผ่าตัดไส้ติ่ง

• ต้นทุนสูงในหมวดหัตถการและรังสี
  

• สะท้อนการใช้เทคโนโลยีขั้นสูง

2. ผ่าคลอด (Caesarean section)

• ต้นทุนสูงในทุกหมวดสำคัญ
  

• วันนอนเฉลี่ยยาวกว่า

3. โรคท้องร่วง

• ต้นทุนสูงในหมวดค่าห้อง ค่าพยาบาล และค่ายา

เหล่านี้สะท้อนว่า ลักษณะผู้ป่วยและพันธกิจองค์กร เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ต้นทุนต่างกัน

เมื่อถามว่าความแตกต่างของต้นทุนส่งผลต่อภาระงบประมาณด้านสุขภาพมากน้อยเพียงใด ณัฐนันท์ ระบุว่า ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่เชื่อมโยงต้นทุนกับงบประมาณที่โรงพยาบาลได้รับโดยตรง เช่น คำถามว่า หากต้นทุนต่างกัน 3 เท่า โรงพยาบาลได้รับงบประมาณต่างกันมากน้อยเพียงใด ยังไม่สามารถตอบได้ เนื่องจากข้อมูลด้านงบประมาณ โดยเฉพาะของโรงเรียนแพทย์ ยังเข้าถึงได้จำกัด โดยในการศึกษาครั้งนี้มีข้อมูลโรงเรียนแพทย์เพียง 3 แห่ง

อย่างไรก็ตาม ประเด็นดังกล่าวถือเป็นโจทย์สำคัญที่ควรศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต เพื่อให้เห็นภาพความเชื่อมโยงของระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพได้ชัดเจนขึ้น

เสนอใช้งบฯ แบบอิง ‘ประสิทธิภาพ’ ไม่ใช่ดูผลขาดทุนอย่างเดียว

คณะผู้วิจัยยังวิเคราะห์ ประสิทธิภาพโรงพยาบาล จากข้อมูลกองเศรษฐกิจสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ (ปีงบฯ 2562–2568) แนวคิดสำคัญคือ การจัดสรรงบประมาณควรอิงประสิทธิภาพ (efficiency-based budget allocation)

และคำถามสำคัญโรงพยาบาลที่ขาดทุน เกิดจากงบไม่พอ ? หรือ เกิดจากการใช้ทรัพยากรไม่มีประสิทธิภาพ โดยการศึกษาใช้เครื่องมือ เพื่อแยกปัจจัยที่โรงพยาบาลควบคุมไม่ได้ คือ

• cost frontier
  

• production frontier

มีข้อค้นพบสำคัญ คือ

• รพ.ต้นทุนสูง → อาจรักษาผู้ป่วยซับซ้อน → ไม่ได้แปลว่าไม่มีประสิทธิภาพ
  

• รพ.ต้นทุนต่ำ → ไม่ได้หมายความว่ามีประสิทธิภาพเสมอไป เนื่องจากอาจยังมีช่องว่างในการพัฒนาการดำเนินงานได้
  

ณัฐนันท์ ยังบอกว่า การวิเคราะห์ด้านประสิทธิภาพมีความสำคัญต่อการจัดสรรงบประมาณในอนาคต โดยโรงพยาบาลของรัฐไม่ได้ถูกจัดตั้งขึ้นเพื่อสร้างกำไรเหมือนภาคเอกชน แต่มีหน้าที่หลักในการให้บริการสุขภาพแก่ประชาชน

ดังนั้น หากพบว่าโรงพยาบาลมีปัญหาทางการเงินหรือขาดทุน จำเป็นต้องพิจารณาสาเหตุอย่างรอบด้าน ไม่ควรใช้ตัวเลขผลประกอบการเพียงอย่างเดียวในการตัดสิน

“บางแห่งไม่ได้ถูกสร้างมาเพื่อทำกำไร แต่ถูกสร้างมาเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่ดี เพราะฉะนั้นการจัดสรรงบประมาณควรดูเรื่องประสิทธิภาพควบคู่ไปด้วย และภาครัฐควรเข้าไปช่วยแก้ปัญหาในจุดที่จำเป็น”

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

นักวิจัย ยังเปรียบเทียบว่า การเพิ่มประสิทธิภาพก็เหมือนการ รีดไขมัน ออกจากระบบ แต่หากมุ่งลดต้นทุนมากเกินไปโดยไม่สนับสนุนทรัพยากรที่จำเป็น ก็อาจกระทบคุณภาพบริการได้

ชี้ข้อมูลต้นทุนช่วยตัดสินใจเชิงนโยบาย แม้ไม่จำเป็นต้องใช้กำหนดราคาโดยตรง

เมื่อถามว่าข้อมูลต้นทุนสามารถนำไปกำหนดค่า Adjusted Relative Weight (AdjRW) หรือใช้ตั้งราคาค่าบริการได้หรือไม่ ณัฐนันท์ ระบุว่า ต้นทุนไม่จำเป็นต้องถูกนำไปใช้กำหนดราคาโดยตรงเสมอไป แต่สามารถใช้เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบายได้

ต้นทุนที่คำนวณได้ช่วยสะท้อนโครงสร้างค่าใช้จ่ายของระบบสุขภาพ และสามารถใช้เป็นเครื่องมือในการวางแผนงบประมาณ ทั้งในระดับนโยบายและระดับกองทุนสุขภาพ

เตรียมปรับรายงานวิจัยก่อนเผยแพร่ พร้อมต่อยอดศึกษาประเด็นระบบข้อมูลต้นทุน

ณัฐนันท์ ระบุว่า ขณะนี้งานวิจัยอยู่ระหว่างการปรับรายละเอียดเพิ่มเติมจากข้อเสนอแนะของผู้เข้าร่วมสัมมนา เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนในการตีความ ก่อนจัดทำรายงานฉบับสมบูรณ์ส่งให้ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ซึ่งเป็นผู้สนับสนุนทุนวิจัย

หลังผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการตรวจรับงานแล้ว จะมีการเผยแพร่ผลการศึกษาอย่างเป็นทางการต่อไป

นอกจากนี้ ยังมีแผนต่อยอดการศึกษาหลายประเด็น โดยเฉพาะการพัฒนา ศูนย์ข้อมูลต้นทุน (cost data center) เพื่อให้ระบบสุขภาพไทยมีข้อมูลต้นทุนที่เชื่อถือได้ และสามารถนำไปใช้วางแผนการเงินการคลังได้อย่างมีประสิทธิภาพ

อีกประเด็นที่อยู่ระหว่างการพิจารณาศึกษาเพิ่มเติม คือ งบฯ ส่งเสริมป้องกันโรค (P&P) ซึ่งอาจมีบทบาทสำคัญต่อความยั่งยืนของระบบสุขภาพในระยะยาว

“สุดท้ายแล้วเป็นเรื่องของการเงินการคลังภาพรวม ว่าจะทำอย่างไรให้ระบบสาธารณสุขไทยเดินหน้าต่อได้อย่างยั่งยืน”

ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

ข้อเสนอเชิงนโยบาย ยกระดับระบบข้อมูลต้นทุน

คณะผู้วิจัยเสนอแนวทางพัฒนาโครงสร้างข้อมูลต้นทุน ดังนี้

1. ตั้งทีมเฉพาะด้านต้นทุน (costing unit)

ในระดับโรงพยาบาลหรือเครือข่าย ทำหน้าที่

• รวบรวมข้อมูลต้นทุน
  

• ตรวจสอบคุณภาพข้อมูล
  

• วิเคราะห์ต้นทุนอย่างต่อเนื่อง

2. พัฒนาระบบข้อมูลแบบ single data entry

บันทึกข้อมูลครั้งเดียว ณ จุดบริการ เชื่อมโยงไปยังฐานข้อมูลต่าง ๆ เพื่อลดภาระการบันทึกข้อมูลซ้ำซ้อน เช่น

• ระบบบริการผู้ป่วย
  

• ระบบการเงินบัญชี
  

• ระบบคลังพัสดุ

3. ตั้งทีมกลางระดับพื้นที่

แนวคิดคล้าย One Province One Hospital แต่เน้นการสนับสนุนข้อมูลต้นทุน

• วิเคราะห์ข้อมูล
  

• สนับสนุนโรงพยาบาลขนาดเล็ก
  

• ลดภาระบุคลากรหน้างาน

4. จัดทำ sandbox ทดลองระบบข้อมูลต้นทุน

เริ่มจากรูปแบบคำนวณไม่ซับซ้อน แล้วค่อยพัฒนาไปสู่ระบบที่ละเอียดมากขึ้น