เรื่องควรรู้ก่อนทำประกันสุขภาพออนไลน์ โดย บมจ.กรุงเทพประกันชีวิต
ในวันที่เงื่อนไขการต่ออายุ Copayment กำลังจะเริ่มมีผลตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป สำหรับผู้ที่สนใจการทำประกันสุขภาพ อาจต้องทำความเข้าใจ 2 เรื่องที่ควรรู้เกี่ยวกับความรับผิดชอบ 2 แบบที่มีผลต่อการเคลมประกันของผู้เอาประกันภัย
ในวันที่เงื่อนไขการต่ออายุCopayment กำลังจะเริ่มมีผลตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป สำหรับผู้ที่สนใจการทำประกันสุขภาพ อาจต้องทำความเข้าใจ 2 เรื่องที่ควรรู้เกี่ยวกับความรับผิดชอบ 2 แบบที่มีผลต่อการเคลมประกันของผู้เอาประกันภัย
ซึ่งอาจมีความคล้ายกันในความต่าง คือ“ความรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible)” และ “เงื่อนไขการต่ออายุแบบCopayment” และหากใครมีความกังวล “กรุงเทพประกันชีวิต” มีแบบประกันสุขภาพที่คุ้มครองครอบคลุมก่อน Copayment มีผลบังคับโดยสามารถสมัครทางออนไลน์ง่ายๆ ไม่ต้องตรวจสุขภาพ
ประกันสุขภาพแบบ Deductible VS Copayment ต่างกันอย่างไร?
ก่อนที่จะมีการนำเรื่องCopayment มาใช้กับประกันสุขภาพนั้น ธุรกิจประกันชีวิตได้มีการพัฒนาแบบประกันสุขภาพที่ผู้ถือกรมธรรม์ต้องมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายสุขภาพที่เกิดขึ้นด้วย นั่นคือ แบบประกันสุขภาพแบบ Deductible หรือที่เรียกกันว่า ประกันสุขภาพแบบรับผิด(ชอบ)ส่วนแรก
1. ประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible)
แบบประกันแบบ Deductible มีลักษณะที่ผู้ถือกรมธรรม์จะเป็นผู้รับผิดชอบเงินค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่วนแรกก่อนบริษัทประกันทุกครั้งที่มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น ความรับผิดชอบส่วนแรกเป็นไปตามข้อตกลงที่ผู้ถือกรมธรรม์เป็นผู้เลือกและกำหนดไว้ในกรมธรรม์ตั้งแต่แรก เช่น เลือกรับผิดชอบส่วนแรก 30,000 บาท เป็นต้น ผู้ถือกรมธรรม์จึงมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตั้งแต่วันแรกที่กรมธรรม์มีผลบังคับ และบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ฉบับนั้น
2. ประกันสุขภาพแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)
ขณะที่แบบประกันแบบCopayment คือประกันที่ผู้ถือกรมธรรม์ร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเช่นเดียวกัน แต่จะใช้การกำหนด “สัดส่วนของค่าใช้จ่าย” ที่ผู้ถือกรมธรรม์จะมีส่วนร่วมรับผิดชอบ
รู้จัก Copayment ????
สำหรับ เงื่อนไขต่ออายุCopayment เป็นการเพิ่มเงื่อนไขในปีต่ออายุกับแบบประกันสุขภาพมาตรฐาน และการร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจะเกิดขึ้นเมื่อเข้าเงื่อนไขCopayment ที่กำหนดไว้ โดยมีผลบังคับกับผู้ถือกรมธรรม์แต่ละราย ขณะที่ผู้ถือกรมธรรม์คนอื่นๆ ที่ไม่เข้าเงื่อนไขที่กำหนดจะยังคงได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์เช่นเดิมต่อไป จึงต่างจากแบบประกันแบบ Deductible ที่ผู้ถือกรมธรรม์ต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบตั้งแต่ต้น
โดยเงื่อนไขต่ออายุแบบCopayment ที่กำลังจะนำมาใช้กับประกันสุขภาพมาตรฐาน จะระบุอยู่ในกรมธรรม์ฯ ของแบบประกันสุขภาพมาตรฐานที่มีผลเริ่มบังคับตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยมีผลทั้งแบบประกันสุขภาพที่มีจำหน่ายในปัจจุบันและในแบบประกันใหม่ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต และเฉพาะกรมธรรม์ที่มีพฤติกรรมการเคลมที่เข้าเงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment จะต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามเงื่อนไขในปีถัดไป การร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจึงมีผลเมื่อมีการต่ออายุในปี 2569 และจะพิจารณาการเข้าเงื่อนไขCopayment อีกครั้งสำหรับการต่ออายุในปี 2570 และปีต่อๆ ไป
สำหรับผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีผลบังคับก่อน 20 มีนาคม 2568 นั้นไม่ได้มีการใส่เงื่อนไขCopayment ในกรมธรรม์ จึงยังคงเป็นไปตามกรมธรรม์ตลอดระยะเวลาที่กรมธรรม์ให้ความคุ้มครอง อย่างไรก็ตามกรมธรรม์เหล่านี้มีโอกาสที่จะสิ้นสุดความคุ้มครอง ถ้าไม่มีการชำระเบี้ยภายใน 90 วัน ตั้งแต่วันครบกำหนดชำระเบี้ย ผู้ถือกรมธรรม์จึงไม่ควรปล่อยให้กรมธรรม์เหล่านี้ขาดอายุ
กรมธรรม์ประกันสุขภาพอะไรบ้างที่มีเงื่อนไขต่ออายุแบบ Copayment
1. กรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานที่เริ่มคุ้มครอง ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะมีเงื่อนไขการต่ออายุแบบCopayment ระบุในกรมธรรม์ โดยจะมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขต่ออายุCopayment ระบุไว้อย่างชัดเจน
2. กรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานทั้งหมด ที่ขาดอายุเกิน 90 วัน และขอต่ออายุโดยปรับวันที่เริ่มคุ้มครองใหม่ ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568
หลักเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในปีต่ออายุ
• เงื่อนไขที่ 1 การเคลมผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในจากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ และ มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นไป
= จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
• เงื่อนไขที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในที่ไม่ใช่โรคร้ายแรง, การผ่าตัดใหญ่ และการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปีกรมธรรม์ และ มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นไป
= จ่ายร่วม 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
• เงื่อนไขที่ 3 หากการเคลมเข้าเงื่อนไข ทั้งในเงื่อนไขที่ 1 และ เงื่อนไขที่ 2
กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์ผู้ป่วยในที่เข้าเงื่อนไข ทั้งในเงื่อนไขที่ 1 และ เงื่อนไขที่ 2
= จ่ายร่วม 50% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
“สำหรับการเข้าเงื่อนไขCopayment จะมีการพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ขึ้นกับอัตราการเคลมทั้ง 3 กรณีในปีนั้นๆ หากปีไหนที่ไม่เข้าเงื่อนไข ผู้ถือกรมธรรม์ก็จะสามารถกลับไปจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพในอัตราปกติได้”