ทำไมต้อง ‘ร่วมจ่าย’ จับตาเบี้ยประกันหลังเพิ่มเงื่อนไข Copayment
บริษัทที่ปรึกษาวิลลิส ทาวเวอร์ส วัตสัน ให้สัมภาษณ์กับวารสารการเงินธนาคารว่า ปีที่ผ่านมาอัตราค่ารักษาพยาบาลของไทยสูงขึ้นถึง 15.2% นับว่า สูงอย่างยิ่งเมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยโลกที่ 5.6% และอัตราเงินเฟ้อไทยที่ประมาณ 1% นิดๆ จึงไม่น่าแปลกใจที่อัตราเบี้ยประกันสุขภาพของไทยจะเติบโตเฉลี่ยราว 3-5% ทุกปี
แนวโน้มดังกล่าวไม่สู้ดีนัก เพราะหากปล่อยให้เบี้ยประกันราคาแพงไปเรื่อยๆ เช่นนี้ ก็อาจกลายเป็นการกีดกันกลุ่มผู้บริโภคที่ต้องการทำประกันสุขภาพใหม่ และในขณะเดียวกันผู้ซื้อประกันสุขภาพเดิมก็อาจจ่ายเบี้ยที่แพงขึ้นไม่ไหวและตัดสินใจยกเลิกกรมธรรม์ นี่คือคำอธิบายว่า ทำไมสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) จึงกำหนดแนวทาง ‘ร่วมจ่าย’โดยให้ผู้บริโภคที่เข้าข่ายเบิกจ่ายเงินประกันเกินจำเป็นต้องร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลบางส่วน โดยระบุเงื่อนไข 2 ประการดังนี้
เงื่อนไขที่ 1 หากผู้เอาประกันภัยเรียกค่าสินไหมทดแทนด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases)ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราเรียกร้องสินไหมมากกว่า 200% ในปีกรมธรรม์ จะเข้าข่ายร่วมจ่าย 30%
เงื่อนไขที่ 2 หากผู้เอาประกันภัยมีอัตราเรียกร้องสินไหมมากกว่า 400% ในปีกรมธรรม์โดยไม่นับรวมการเข้ารักษาด้วยโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่จะเข้าข่ายร่วมจ่าย 30%
หากเข้าทั้ง 2 เงื่อนไข ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 50% โดยเงื่อนไขดังกล่าวสามารถอยู่ในกรมธรรม์ประกันภัยได้หากผู้เอาประกันรายใหม่สมัครใจ หรือบริษัทประกันภัยสามารถพิจารณาเพิ่มเติมเงื่อนไขนี้ในช่วงการต่ออายุประกันภัยของผู้เอาประกันรายเดิม โดยบริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขใหม่ให้ผู้เอาประกันรับทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันสุขภาพ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขภายหลังได้
อย่างไรก็ตามการร่วมจ่ายจะรวมเฉพาะการรักษาแบบผู้ป่วยใน (In-Patient Department: IPD) เท่านั้น โดยไม่รวมถึงการเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกแต่อย่างใด ดังนั้นข่าวนี้จึงไม่ใช่เรื่องน่ากังวลนัก หากคุณมีประกันสุขภาพอยู่ในมือแล้วที่ผ่านมาไม่ได้เจ็บป่วยจนต้องเข้าไปพักรักษาตัวโรงพยาบาลบ่อยครั้ง หรือเบิกค่าสินไหมไม่เกินวงเงินเบี้ยประกัน เพราะหากเกิดเจ็บป่วยสุดวิสัยขึ้นจริงๆ การเข้ารักษาตัวย่อมไม่เข้าเงื่อนไขที่ 1 ที่ต้องป่วยเป็นโรคเล็กน้อยทั่วไป หรือมีโอกาสไม่มากที่จะเบิกเกินวงเงิน 4 เท่าตัวของเบี้ยประกันหากไม่ใช่โรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่
ส่วนคนที่จะได้รับผลกระทบเต็มๆ คือกลุ่มผู้เอาประกันภัยที่สมาคมประกันมองว่า เบิกค่ารักษาพยาบาล ‘เกินจำเป็น’ ซึ่งในทางปฏิบัติอาจเกิดจากหลายสาเหตุโดยเป็นจากพฤติกรรมของผู้เอาประกัน แรงจูงใจของสถานพยาบาลที่แนะนำให้ผู้ป่วยเข้าพักรักษาตัวทั้งที่ไม่จำเป็นเพียงเพราะมีประกันสุขภาพ หรือร่างกายที่อ่อนแอเป็นทุนเดิมของผู้เอาประกันทำให้ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลแม้ว่าจะเจ็บป่วยไม่มาก
หากเป็นจาก 2 สาเหตุแรก ผู้เอาประกันก็สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ไม่ยาก หรือผู้เอาประกันอาจปฏิเสธการเข้ารับรักษาตัวที่ไม่จำเป็นในโรงพยาบาล แต่หากเป็นจากร่างกายที่อ่อนแอของผู้เอาประกันเอง คนกลุ่มนี้ก็จะได้รับผลกระทบค่อนข้างมากและมีแนวโน้มที่จะถูกผลักออกจากระบบประกันสุขภาพของเอกชน โดยต้องหันไปพึ่งพาระบบประกันสังคมหรือประกันสุขภาพถ้วนหน้าทดแทน
ทำไมต้อง ‘ร่วมจ่าย’
ธุรกิจประกันเป็นธุรกิจที่เผชิญความท้าทายหลายประการ ที่ทำให้เบี้ยประกันราคาสูงกว่าที่ควรจะเป็นหนึ่งในปัญหานั้น ที่เกี่ยวพันโดยตรงกับการเพิ่มเงื่อนไขร่วมจ่ายคือ ‘ปัญหาจริยวิบัติ’ (Moral Hazard) แนวคิดทางเศรษฐศาสตร์ที่ริเริ่มโดย เคนเนท แอร์โรว์ (Kenneth Arrow) นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล ซึ่งนิยามว่าปัญหาจริยวิบัติเป็นหนึ่งในปัญหาข้อมูลอสมมาตรในอุตสาหกรรมประกัน เนื่องจากผู้เอาประกันมีข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพและความเสี่ยงของตัวเองมากกว่าบริษัทประกันภัย
หากมองด้วยแว่นตาเศรษฐศาสตร์กระแสหลัก เมื่อผู้เอาประกันทำประกันสุขภาพทำให้ค่าใช้จ่ายส่วนเพิ่มจากการใช้บริการสถานพยาบาลมีค่าเท่ากับศูนย์ เท่ากับว่าผู้เอาประกันจะมีแนวโน้มใช้บริการด้านสุขภาพ เข้าพบแพทย์ ขอยารักษา หรือเข้าพักรักษาตัวในสถานพยาบาล ไม่ว่าจะมีความจำเป็นหรือไม่ก็ตาม สอดคล้องกับการศึกษาเชิงประจักษ์ที่พบว่า ผู้ทำประกันสุขภาพจะมีแนวโน้มใช้บริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้น
อย่างไรก็ตามปัญหาจริยวิบัติไม่ได้เกิดกับผู้เอาประกันฝ่ายเดียวเท่านั้น หากพิจารณาความสัมพันธ์ระหว่างผู้เอาประกันกับบริษัทประกันภัย ก็จะพบผู้มีส่วนได้ส่วนเสียสำคัญอีกหนึ่งฝ่ายคือ ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ คลินิก ห้องปฏิบัติการ และสถานพยาบาล ที่มีแรงจูงใจในการส่งมอบบริการทางการแพทย์ราคาแพงให้กับผู้เอาประกัน โดยอาจจำเป็นหรือไม่ก็ตาม การส่งคนไข้เข้ารับการตรวจล้ำสมัยราคาแพงหรือการผ่าตัดที่ทำหรือไม่ทำก็ได้ ต่างสร้างรายได้เป็นกอบเป็นกำให้กับผู้ให้บริการด้านสุขภาพ ทว่าทั้งผู้เอาประกันและบริษัทประกันมีอำนาจต่อรองค่อนข้างต่ำในความสัมพันธ์นี้ โดยต้องหวังพึ่งพาสถานพยาบาลเหล่านั้นในฐานะ ‘ผู้เชี่ยวชาญ’ ในการกำหนดว่า บริการด้านสุขภาพไหนและค่าใช้จ่ายใดที่เข้าข่ายว่าจำเป็น
และตัวละครรายสุดท้ายที่เผชิญปัญหาจริยวิบัติไม่ต่างกันคือบริษัทประกันภัย อย่าลืมว่าบริษัทประกันภัยเป็นธุรกิจแสวงหากำไรที่มีแรงจูงใจจากส่วนต่างระหว่างรายได้ค่าเบี้ยประกันและค่าสินไหมทดแทน จึงไม่น่าแปลกใจนักที่บริษัทย่อมขึ้นค่าเบี้ยประกันเมื่อมีโอกาสและพยายามหาหนทางเพื่อลดการจ่ายค่าสินไหมทดแทน หลายคนอาจมีประสบการณ์เลวร้ายจากการจ่ายค่าสินไหมล่าช้าหรือโดนปฏิเสธจ่ายค่าสินไหมเพราะ ‘เงื่อนไข’ ตัวจิ๋วในสัญญาที่คนส่วนใหญ่มักจะลงนามโดยไม่ได้อ่าน ส่วนเทคนิคอย่างการให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายที่กำลังจะบังคับใช้ในไทย ก็นับว่าแพร่หลายในอุตสาหกรรมประกันทั่วโลก
ประเด็นที่ต้องติดตามหลังบังคับใช้เงื่อนไขร่วมจ่าย
แม้ทุกคราวที่พูดถึงปัญหาจริยวิบัติ หลายคนมักจะพุ่งเป้าไปที่การเรียกร้องค่าสินไหมเกินจำเป็นจากผู้เอาประกันบางราย แต่หากพิจารณาอย่างถี่ถ้วน การที่ผู้เอาประกันไปใช้บริการสถานพยาบาลนั้นไม่ได้สร้างรายได้ที่เป็นตัวเงิน หรือสร้างผลกำไรให้กับผู้เอาประกันแต่อย่างใด แตกต่างจากปัญหาจริยวิบัติของสถานพยาบาลและธุรกิจประกันที่ต่างมีผลกำไรที่จับต้องได้เป็นแรงจูงใจ
ประเด็นที่น่าสนใจคือ คปภ.ให้เหตุผลว่า แนวโน้มเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทำให้ต้องบังคับใช้เงื่อนไขร่วมจ่าย เพื่อบริหารความเสี่ยงในหมู่บริษัทประกันสุขภาพ สิ่งที่ผู้เขียนสงสัยและอยากเห็นคือ บทวิเคราะห์ที่อธิบายอย่างชัดเจนว่า เบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นนั้นไม่ได้เกิดจากการเพิ่มผลกำไรของบริษัทประกัน และการเพิ่มค่ารักษาพยาบาลและการให้บริการทางการแพทย์ที่เกินความจำเป็นต่อผู้เอาประกัน เพราะหากปัญหาเกิดจาก 2 ประเด็นนี้ ก็ไม่ควรผลักภาระมาให้ผู้บริโภค แต่ควรหาทางกำกับดูแลบริษัทประกันภัยและสถานพยาบาลมากกว่า
แม้ว่าการเรียกร้องข้างต้นดูจะช้าเกินเหตุ แต่อย่างน้อยเมื่อมีการเพิ่มเงื่อนไขร่วมจ่ายแล้ว คปภ.ก็ควรติดตามรายงานใน 2 ประเด็นดังนี้
ประเด็นแรกคือพฤติกรรมการใช้บริการทางการแพทย์ของผู้เอาประกันเปลี่ยนแปลงไปหรือไม่ อย่างไร โดยการศึกษาในต่างประเทศพบว่า หลังจากบังคับใช้เงื่อนไขร่วมจ่าย ผู้เอาประกันมีแนวโน้มเข้ารับการรักษาเมื่อเจ็บป่วยเล็กน้อยลดลง แต่การเข้ารับบริการทางการแพทย์ฉุกเฉินเพิ่มขึ้น เนื่องจากผู้เอาประกันกลัวที่จะต้องร่วมจ่าย จึงปล่อยให้โรคที่รักษาและป้องกันได้ลุกลามจนเจ็บป่วยรุนแรง โดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มรายได้น้อยที่อ่อนไหวกับการต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล
ประเด็นที่ 2 คือค่าเบี้ยประกันของประกันสุขภาพมีแนวโน้มปรับตัวลดลง หรือปรับเพิ่มขึ้นช้าลงอย่างมีนัยสำคัญหรือไม่ หากไม่ใช่ก็เท่ากับว่านี่เป็นการเกาผิดที่คัน และการเพิ่มเงื่อนไขร่วมจ่ายนี้คือการผลักภาระมาที่ผู้บริโภค โดยไม่ได้พิจารณาที่ต้นเหตุคือ การให้เสนอบริการรักษาพยาบาลที่มากเกินความจำเป็น หรือการแสวงหากำไรของบริษัทประกันภัย
ส่วนเราในฐานะผู้บริโภคก็ทำอะไรไม่ได้มาก นอกจากติดตาม ตั้งคำถาม และกดดันให้เกิดความโปร่งใสมากขึ้น เพื่อให้มั่นใจว่าเงื่อนไขที่เพิ่มเติมขึ้นมานั้นเป็นธรรม และไม่ได้เอื้อประโยชน์ให้กับภาคธุรกิจ
เอกสารประกอบการเขียน
The Three Moral Hazards of Health Insurance
An experimental study on the effect of copayment in public services