คปภ.เผยเดือนมีนาคม 68 นี้ ประกันสุขภาพใหม่ต้องมี Copayment

คอลัมน์ Insurance : วารสารการเงินธนาคารฉบับเดือนกุมภาพันธ์ 2568 (ฉบับที่ 514)

สำนักงาน คปภ.ร่วมกับภาคธุรกิจประกันชีวิตและประกันวินาศภัย กำหนดเงื่อนไขประกันสุขภาพสำหรับผู้ซื้อกรมธรรม์ใหม่ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เข้าเงื่อนไข Copayment ที่กำหนดไว้ อาจต้องร่วมจ่ายค่ารักษาในอัตรา 30-50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป

ทำไมต้องมี Copayment มีแล้วจะช่วยอะไร หลายคนที่ทำประกันสุขภาพคงจะเกิดข้อสงสัยและวิตกกังวลว่าต้องจ่ายเบี้ยประกันเพิ่มมั้ย ถ้ามีประกันแล้วแต่ยังต้องจ่ายค่ารักษาเองจะซื้อประกันไปทำไม แต่ในที่สุดทุกคนที่ทำประกันสุขภาพก็ต้องอยู่ภายใต้เงื่อนไข Copayment ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป

ดังนั้น เราลองมาทำความรู้จัก Copayment อย่างเข้าใจกันก่อนที่จะตัดสินใจทำประกันสุขภาพให้คุ้มค่ากับเบี้ยประกันที่ต้องจ่ายไปให้มากที่สุด

คปภ.ไขข้อข้องใจ Copayment

[caption id="attachment_156322" align="aligncenter" width="500"]

นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.)[/caption]

นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า จากการที่เบี้ยประกันภัยสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เฉลี่ยปีละประมาณ 3- 5% ซึ่งเป็นผลมาจากหลายปัจจัย อาทิ อัตราเงินเฟ้อ ต้นทุนการรับประกันภัยที่สูงขึ้น จนส่งผลให้ประชาชนเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้ยากขึ้น ขณะเดียวกัน กลุ่มผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจต้องออกจากระบบ เนื่องจากไม่สามารถรับภาระค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องได้

ดังนั้น เพื่อช่วยแก้ไขปัญหาและป้องกันผลกระทบดังกล่าว สำนักงาน คปภ.จึงได้กำหนดแนวทาง Copayment ใน 2 รูปแบบ คือ

รูปแบบที่ 1 แบบมีส่วนร่วมจ่าย Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่สมัครใจ โดยจะได้รับส่วนลดค่าเบี้ยประกันภัยทันที แต่ต้องร่วมจ่ายทุกครั้งตามสัดส่วนที่ระบุในสัญญา

รูปแบบที่ 2 แบบกำหนดให้มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) สำหรับผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายเฉพาะในปีต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยปีถัดไป ถ้าหากผู้เอาประกันภัยเข้าหลักเกณฑ์ใน 2 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ 1.มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน 2.มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป 3.มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 200%

กรณีที่ 2 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ ข้อที่ 1 มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ข้อที่ 2 มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้ง ขึ้นไป 3.มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกัน ตั้งแต่ 400%

นายชูฉัตรอธิบายต่อว่า กรณีเข้าหลักเกณฑ์ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย Copayment แต่รวมกันแล้วจะต้องไม่เกิน 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป อย่างไรก็ตาม การพิจารณาหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุฯ ซึ่งมีการพิจารณาเป็นรายปี หากปีใดไม่เข้าตามเงื่อนไขข้างต้นแม้เพียงข้อใดข้อหนึ่งก็ไม่ต้องเข้า Copayment ซึ่งผู้ทำประกันภัยไม่ต้องร่วมจ่ายเลยแม้แต่บาทเดียวของค่ารักษาพยาบาลที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์

อย่างไรก็ตาม การกำหนดแนวทางCopayment นี้ไม่ได้เป็นการเอื้อประโยชน์ให้บริษัทประกันภัย แต่เป็นแนวทางหนึ่งในการช่วยชะลอค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพ ไม่ให้เพิ่มขึ้นเร็วเกินไป เมื่อเทียบกับอัตราเงินเฟ้อที่สูงขึ้น ทำให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์อย่างแท้จริง ทั้งยังส่งเสริมให้เกิดความสมดุลในระบบประกันภัยสุขภาพ และลดผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยที่ใช้สิทธิตามความจำเป็น รวมทั้งยังช่วยให้ระบบประกันภัยสุขภาพของประเทศไทยมีความยั่งยืนในระยะยาว

“ที่สำคัญ การซื้อประกันภัยสุขภาพขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ทั้งเงื่อนไขกรมธรรม์ ราคา หรือระยะเวลาคุ้มครอง ฯลฯ ขึ้นอยู่กับดุลพินิจและความจำเป็นของแต่ละบุคคล ควรศึกษาและเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันภัยจากหลายๆ แห่ง เพื่อให้ได้กรมธรรม์ที่ดีที่สุด สอดคล้องและเหมาะสมกับความต้องการของตนเอง หลีกเลี่ยงการรับข้อมูลที่ไม่มีแหล่งที่มาชัดเจน หรือข้อมูลที่อาจถูกบิดเบือน ทั้งนี้ หากต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมติดต่อสายด่วน คปภ. 1186 หรือเว็บไซต์ www.oic.or.th”

ประกันชีวิตพร้อม Copayment

ด้าน สมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป กรมธรรม์ประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิต จะมีการระบุเงื่อนไขCopayment ไว้ในกรมธรรม์ด้วย โดยจะมีการกำหนดหลักเกณฑ์ที่ผู้ทำประกันจะเข้าสู่เงื่อนไงของCopayment ไว้อย่างละเอียดและชัดเจน สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพสำหรับผู้ทำประกันใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 จะเข้าหลักเกณฑ์ ใน 3 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 เมื่อมีการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตรามากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับริษัทประกันในอัตรา 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไปด้วย (ตัวอย่างที่ 1)

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวม การผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยมีจำนวนการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย ค่ารักษาร่วมกับบริษัทประกันในอัตรา 30% ของทุกค่ารักษาในปีถัดไป (ตัวอย่างที่ 2)

กรณีที่ 3 หากผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้เอาประกันจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาในอัตรา 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไปด้วย (ตัวอย่างที่ 3)

จะเห็นได้ว่า จากตัวอย่างค่ารักษาทั้งหมด เป็นค่าใช้จ่ายในส่วนของโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ จึงไม่ต้องนำมานับรวมการคำนวณเงื่อนไขCopayment ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจึงไม่ต้องจ่ายร่วมCopayment ในปีถัดไป

ทั้งนี้ หากเข้าเงื่อนไขCopayment แล้ว จะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่ หรือมีผลแค่ปีกรมธรรม์เดียว ในเรื่องนี้ สมาคมประกันชีวิตไทย อธิบายว่า สำหรับเงื่อนไขCopayment จะมีการปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทประกันภัยจะพิจารณาข้อมูลการเคลมของผู้เอาประกันทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าปีใดกรมธรรม์ไม่เข้าเงื่อนไขกรณีใดกรณีหนึ่ง ผู้เอาประกันก็ไม่ต้องมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีกรมธรรม์ถัดไป แต่ถ้าปีกรมธรรม์ใดเข้าเงื่อนไขก็จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไป

ส่วนลูกค้าที่ซื้อสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพและยังมีผลคุ้มครองก่อนวันที่ 1 มีนาคม 2568 โดยไม่ปล่อยให้ขาดอายุ รวมถึงมีการต่ออายุอย่างต่อเนื่อง จะไม่มีเงื่อนไขCopayment ทุกกรณี

ประกันภัยพร้อม Copayment

[caption id="attachment_156324" align="aligncenter" width="600"]

ดร.สมพร สืบถวิลกุล นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย[/caption]

ดร.สมพร สืบถวิลกุล นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย เปิดเผยว่า ที่ผ่านมากรมธรรม์ประกันสุขภาพของบริษัทประกันภัยทุกบริษัทได้มีการกำหนดเงื่อนไขของCopayment ไว้ในกรมธรรม์อยู่แล้ว เพียงแต่ที่ผ่านมาบริษัทประกันภัยยังไม่ได้มีการบังคับใช้เงื่อนไขของCopayment ในกรมธรรม์อย่างจริงจังมากนัก ในขณะที่กรมธรรม์ของบริษัทประกันชีวิต อาจจะไม่ได้มีการกำหนดเงื่อนไขของCopayment เอาไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพตั้งแต่ต้น

แต่หลังจากที่มีการหารือร่วมกับระหว่างสำนักงาน คปภ.และภาคธุรกิจประกันภัยและประกันชีวิต โดยกำหนดออกมาเป็นเงื่อนไขที่ชัดเจนเกี่ยวกับCopayment จึงทำให้ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไปทุกกรมธรรม์ประกันสุขภาพไม่ว่าจะเป็นของบริษัทประกันภัย หรือบริษัทประกันชีวิตต้องกำหนดเงื่อนไขและหลักเกณฑ์ พร้อมแนวทางการบังคับใช้ที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน

“แม้ในกรมธรรม์ของบริษัทประกันภัยจะมีการกำหนดเงื่อนไขCopayment ไว้แล้วและสามารถใช้กับผู้ถือกรมธรรม์ได้ทันที แต่หลังจากที่มีการหารือระหว่างธุรกิจประกันภัยและประกันชีวิตแล้ว เพื่อให้เกิดความเข้าใจเกี่ยวกับเรื่องของCopayment ให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน จึงกำหนดที่จะเริ่มบังคับใช้เงื่อนไขดังกล่าวตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไปสำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่เท่านั้น”

ยังไม่ปรับเงื่อนไข

[caption id="attachment_156323" align="aligncenter" width="500"]

นางฐวิกาญจน์ เตชทวีทรัพย์ ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการ บริษัท วิริยะประกันภัย จำกัด (มหาชน)[/caption]

นางฐวิกาญจน์ เตชทวีทรัพย์ ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการ บริษัท วิริยะประกันภัย จำกัด (มหาชน) เผยว่า การนำเงื่อนไขการให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) มาใช้นั้น หากพิจารณาในภาพรวมเชื่อว่าน่าจะส่งผลกระทบในเชิงบวก เนื่องจากจะสามารถนำมาใช้เป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยงด้านต้นทุนที่เกิดจากการรักษาพยาบาล และการจ่ายเงินบางส่วนกระตุ้นให้ผู้ใช้บริการประเมินความจำเป็นก่อนตัดสินใจใช้บริการทางการแพทย์ ลดการรักษาที่เกินความจำเป็นซึ่งช่วยสร้างสมดุลในระบบประกันสุขภาพและเป็นประโยชน์ต่อภาพรวม

รวมทั้ง ยังช่วยลดความถี่ในการปรับเบี้ยประกันภัยแบบยกพอร์ตโฟลิโอ และเป็นประโยชน์ให้กับกลุ่มลูกค้าที่ดูแลสุขภาพดี ที่ไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นจากการปรับเบี้ยประกันภัยแบบยกพอร์ตโฟลิโอด้วยเช่นกัน

อย่างไรก็ตาม หากนำเงื่อนไขการให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) มาใช้ ลูกค้าส่วนหนึ่งอาจเกิดความกังวลใจที่จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายทุกครั้ง และอาจจะชะลอการตัดสินใจในการทำประกัน แต่ในอีกมุมหนึ่ง การรักษาสมดุลของต้นทุนค่าเบี้ยประกัน จะช่วยให้ทุกคนสามารถเข้าถึงแผนประกันสุขภาพที่คุ้มค่าได้ง่ายขึ้น ตอบโจทย์ทุกความต้องการของคนไทยในราคาที่เหมาะสม ซึ่งก็เป็นประเด็นที่จะต้องสื่อสารอย่างชัดเจนและทำความเข้าใจกับเงื่อนไขโดยละเอียด

อีกทั้งเงื่อนไขดังกล่าว โดยรวมแล้วจะช่วยให้การบริหารค่าเบี้ยประกันมีความเหมาะสม ซึ่งจะสะท้อนประโยชน์ในระยะยาวให้กับลูกค้าที่จะเข้าถึงผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพได้อย่างมั่นใจและต่อเนื่อง ทำให้การเข้าถึงประกันสุขภาพในประเทศไทยมีโอกาสที่จะปรับตัวเพิ่มขึ้นได้

นางฐวิกาญจน์ กล่าวว่า ปัจจุบันแผนประกันสุขภาพรายบุคคลของบริษัทยังเป็นรูปแบบของประกันสุขภาพเหมาจ่ายและขณะนี้ยังไม่มีการกำหนดCopayment อย่างไรก็ดี หากในอนาคตจะต้องนำเงื่อนไขนี้มาใช้สำหรับกรณีการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย บริษัทจะแจ้งเงื่อนไขดังกล่าวให้ผู้เอาประกันภัยทราบอย่างชัดเจนเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ โดยจะต้องแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุประกันสุขภาพว่า ผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขที่ต้องมีCopayment ในปีกรมธรรม์ถัดไปหรือไม่ และกรณีที่ปีถัด ๆ ไปหากสินไหมที่เกิดจากการเคลมของผู้เอาประกันไม่เข้าเงื่อนไขการมีCopayment แล้ว บริษัทก็ต้องมีการชี้แจงให้ผู้เอาประกันภัยทราบด้วยเช่นเดียวกัน

ทั้งนี้ เชื่อว่าการกำหนดเงื่อนไขCopayment น่าจะส่งผลในเชิงบวกที่จะทำให้เบี้ยประกันสุขภาพอาจจะลดลง หรือยังคงรักษาระดับไว้ได้แม้ว่า Medical Inflation มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี เนื่องจากหลักเกณฑ์และเงื่อนไขของการCopayment น่าจะส่งผลดีต่อสถิติการรับประกันภัยและสามารถนำมาพิจารณากำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยให้สะท้อนความเสี่ยงภัยที่เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม นอกจากนี้ จะช่วยทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงประกันภัยสุขภาพได้มากขึ้น

20 มี.ค.68 พร้อม Copayment

[caption id="attachment_156325" align="aligncenter" width="500"]

นายสาระ ล่ำซำ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท เมืองไทยประกันชีวิต จำกัด (มหาชน)[/caption]

นายสาระ ล่ำซำ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท เมืองไทยประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) เปิดเผยว่า บริษัทเตรียมนำเสนอกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีการกำหนดเงื่อนไขCopayment ไว้ในกรมธรรม์สำหรับลูกค้าใหม่ที่ทำประกันสุขภาพเท่านั้น โดยเริ่มตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ส่วนกรมธรรม์ที่ต่ออายุจะไม่ได้รับผลกระทบจากCopayment และยังคงได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิมทุกประการ

สำหรับกรมธรรม์สุขภาพของบริษัทที่จะนำเสนอให้กับลูกค้าใหม่ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 จะมีการกำหนดเงื่อนไขของCopayment ไว้อย่างชัดเจนเมื่อเกิดการเคลมใน 3 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 การเคลมจากการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) จำนวนมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง ต่อปีกรมธรรม์ และเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเคลมจากการเจ็บป่วยโรคทั่วไป แต่จะไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ โดยมีการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3 มีการเคลมที่เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาที่ 50% ของทุกค่ารักษาในปีถัดไป

“อย่างไรก็ตาม หากเข้าเงื่อนไขCopayment ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่ารักษาร่วมในปีกรมธรรม์ถัดไปตามกรณีที่เกิดขึ้น ซึ่งในปีนั้นผู้เอาประกันไม่เกิดการเคลมที่เข้าเกณฑ์Copayment เช่น เคลมไม่เกิน 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ บริษัทสามารถพิจารณาให้กรมธรรม์ดังกล่าวกลับสู่เงื่อนไขเดิมและรับความคุ้มครองจากบริษัทประกันตั้งแต่บาทแรกตามเงื่อนไขกรมธรรม์ที่ทำไว้ตั้งแต่เริ่มต้นทุกประการ”

จับตาค่ารักษาพยาบาลในเอเชียพุ่งสูง

วิลลิส ทาวเวอร์ส วัตสัน (Willis Tower Watson - WTW) บริษัทที่ปรึกษา โบรกเกอร์ และโซลูชั่นส์ระดับโลก คาดการณ์ว่า ค่ารักษาพยาบาลในประเทศไทยจะเพิ่มขึ้น 14.2% ในปี 2568 ลดลงเล็กน้อยจาก 15.2% ในปีนี้ แต่ยังคงสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อทั่วไปที่ 1.2% อย่างมาก โดยปัจจัยสำคัญหลายประการที่ส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลยังคงสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง อาทิ การเพิ่มสูงขึ้นของการเข้ารับการรักษาพยาบาล ที่ถูกเลื่อนออกมาในช่วงที่มีการระบาดของโควิด-19 ซึ่งอาจทำให้แพทย์ต้องใช้เทคนิคการรักษาโรคที่เข้มข้นเนื่องจากมีการชะลอการรักษาในช่วงโรคระบาด

สำหรับการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของค่ารักษาพยาบาลมีสาเหตุมาจากการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในความต้องการด้านสุขภาพและการให้บริการด้านสุขภาพ ประชาชนจำนวนมากชะลอการเข้ารับการรักษาโรคประจำตัวในช่วงที่มีการระบาดของโควิด-19 เพราะหลีกเลี่ยงการเดินทางไปโรงพยาบาล และเมื่อกลับมารักษาอีกครั้ง ทำให้การรักษามีความซับซ้อนและมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้น

โดยในวงการแพทย์เอง ก็มีการสังเกตเห็นอัตราการติดเชื้อที่เพิ่มสูงขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มเด็กซึ่งในช่วงล็อคดาวน์มีโอกาสสัมผัสเชื้อไวรัสที่ต่ำ ภายหลังจากที่โรคระบาดหายไป จึงทำให้เด็ก มีความอ่อนไหวต่อโรคทั่วไปมากขึ้น ปัจจัยเหล่านี้ได้สร้างผลกระทบต่อเนื่อง ทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นในทุกกลุ่มอายุและทุกบริการทางการแพทย์

อย่างไรก็ตาม เมื่อความต้องการด้านสุขภาพและค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น ระบบสาธารณสุขของรัฐก็ประสบความท้าทายมากขึ้น บริษัทประกันต้องเผชิญกับแรงกดดันที่เพิ่มขึ้นในการปรับเปลี่ยนบริการและการกำหนดราคา เป็นเวลาหลายปีที่บริษัทประกันชีวิตที่ให้บริการประกันสุขภาพได้รักษาอัตราเบี้ยประกันให้คงที่ แม้แต่ในช่วงการระบาดของโควิด-19 ที่มีความรุนแรง ทั้งนี้มองว่าบริษัทประกันวินาศภัยมีแนวโน้มที่จะปรับเพิ่มเบี้ยมากกว่า

ขณะเดียวกัน บริษัทประกันวินาศภัยและบริษัทประกันชีวิตเองก็ได้รับผลกระทบที่สั่งสมมาตลอดจากค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้น และทำให้บริษัทเหล่านี้ไม่สามารถหลีกเลี่ยงการปรับเบี้ยประกันได้อีกต่อไป หากยังต้องการรักษาความคุ้มครองที่มีให้กับลูกค้าได้อย่างยั่งยืน แนวทางหนึ่งที่ได้รับความนิยม คือ การปรับราคาเบี้ยประกันสุขภาพใหม่ ซึ่งช่วยให้บริษัทประกันสามารถสะท้อนการเรียกร้องค่าสินไหมที่ตรงกับความจริงที่เกิดขึ้นปัจจุบันและคงไว้ซึ่งความเป็นธรรมในการจ่ายเบี้ยประกันในทุกกลุ่มอายุ

WTW เปิดเผยว่า ตั้งแต่การระบาดของโควิด 19 มีการเพิ่มขึ้นของการเรียกร้องค่าสินไหมของประกันสุขภาพอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งมีสาเหตุมาจากการเพิ่มขึ้นทั้งความถี่และมูลค่าของการเคลม ซึ่งหากไม่มีการปรับอัตราเบี้ยประกันอย่างเป็นระบบ บริษัทประกันจะประสบความยากลำบากในการเสนอตัวเลือกความคุ้มครองที่ยั่งยืน ซึ่งอาจนำไปสู่การลดลงของกรมธรรม์ที่มีให้หรือผลประโยชน์ที่จำกัดสำหรับผู้บริโภค ซึ่งการปรับราคาเป็นระยะๆ จะสามารถช่วยให้เบี้ยประกันที่บริษัทประกันเรียกเก็บมีความสอดคล้องกับการเพิ่มขึ้นของการเรียกร้องค่าสินไหมประกันสุขภาพ และช่วยให้ผู้บริโภคสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลผ่านการมีความคุ้มครองประกันสุขภาพได้อย่างต่อเนื่อง

นอกเหนือจากการปรับราคาใหม่ บริษัทประกันยังสนับสนุนให้ผู้บริโภคมีบทบาทที่แข็งขันมากขึ้นในการจัดการค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ โดยการเลือกทางเลือกที่คุ้มค่า เช่น ใช้ยาสามัญแทนยาที่มีแบรนด์เฉพาะเจาะจง หรือการรักษาที่บ้านสำหรับอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ผู้ถือกรมธรรม์สามารถช่วยบรรเทาค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นได้

ทั้งนี้ ตามข้อมูลของ WTW แผนประกันสุขภาพที่มีลักษณะแบบ “ร่วมจ่าย” (Co-Payment) (ที่ลูกค้าและบริษัทประกันแบ่งค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ตามเปอร์เซ็นต์ที่กำหนด) และ“ความรับผิดส่วนแรก” (Deductible) ที่ลูกค้ารับผิดชอบค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ตามจำนวนที่กำหนด หลังจากนั้นบริษัทประกันจะเป็นผู้จ่าย จะช่วยส่งเสริมการใช้จ่ายด้านสุขภาพด้วยการมีความรับผิดชอบร่วมกันระหว่างบริษัทประกันและผู้บริโภค

“รูปแบบแผนประกันเหล่านี้ จะช่วยสร้างความตระหนักรู้ของผู้บริโภคเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล และทำให้ประชาชนมีข้อมูลที่สมบูรณ์ในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของตนเอง นำไปสู่ความคุ้มครองสุขภาพที่เป็นประโยชน์ทั้งต่อผู้บริโภคและระบบโดยรวม”

WTW เปิดเผยว่า สำหรับประเทศไทย การที่จะสร้างให้เกิดความยั่งยืนระยะยาวในการรับประกันสุขภาพ จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้มีบทบาทสำคัญทุกฝ่าย ทั้งบริษัทประกันที่อาจต้องเจรจากับโรงพยาบาล โดยเฉพาะเรื่องการให้บริการเป็นไปตามความจำเป็นทางการแพทย์และให้ความร่วมมือในการควบคุมค่าใช้จ่าย ในขณะเดียวกัน โรงพยาบาลสามารถช่วยได้โดยการนำแนวทางการดูแลที่คุ้มค่ามาใช้และมุ่งเน้นการลดการกลับเข้ารับการรักษาซ้ำที่หลีกเลี่ยงได้

ขณะเดียวกัน บทบาทของรัฐบาลก็มีความสำคัญไม่แพ้กัน ตั้งแต่การกำหนดนโยบายที่ส่งเสริมการจัดการต้นทุนไปจนถึงการกำหนดมาตรฐานคำนิยามของ “ความจำเป็นทางการแพทย์” และการควบคุมราคายา ความพยายามร่วมกันเหล่านี้มีเป้าหมายเพื่อทำให้ค่ารักษาพยาบาลมีเสถียรภาพ ช่วยให้การกำหนดราคาและความพร้อมของประกันเป็นไปอย่างเป็นธรรมและคาดการณ์ได้สำหรับทุกคน

ดังนั้น เมื่อค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง การปรับราคาเบี้ยประกันสุขภาพดูเหมือนจะเป็นทางออกที่จำเป็น ซึ่งไม่ใช่เพียงแค่การปรับเปลี่ยนด้านการเงินเท่านั้น แต่ยังเป็นก้าวสำคัญสู่อนาคตการรักษาสุขภาพที่ยั่งยืน ด้วยความร่วมมือระหว่างบริษัทประกันภัย ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ ผู้กำหนดนโยบาย และผู้บริโภค

ทั้งนี้ ประเทศไทยสามารถสร้างระบบที่เข้มแข็งเพื่อรักษาการเข้าถึงการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพ พร้อมกับการจัดการค่าใช้จ่ายอย่างมีความรับผิดชอบ โดยการสร้างความตระหนักรู้และการร่วมมือกันถือเป็นกุญแจสำคัญที่จะช่วยให้ทุกฝ่ายมีบทบาทในการเผชิญความท้าทายนี้ และทำให้การคุ้มครองสุขภาพยังคงเข้าถึงได้และมีประสิทธิภาพในอนาคต

ติดตามอ่านคอลัมน์อื่น ๆ ได้ในวารสารการเงินธนาคาฉบับเดือนกุมภาพันธ์ 2568 ฉบับที่ 514 ในรูปแบบดิจิทัล : https://goo.gl/U6OnIi

รวมช่องทางการสั่งซื้อวารสารการเงินธนาคาร ทั้งฉบับปัจจุบันและฉบับย้อนหลัง ครบจบที่นี่ที่เดียว : https://moneyandbanking.co.th/2023/18250/