รู้จัก “Co-payment” ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย เริ่มบังคับใช้ มี.ค.68
“ประกันสุขภาพ” เป็นอีกหนึ่งเครื่องมือสำคัญสำหรับการบริหารจัดการค่ารักษาพยาบาลในยุคปัจจุบันที่ค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มปรับตัวสูงขึ้นทุกปี จากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) เฉลี่ยปีละ 8-15% ส่งผลให้ต้องจ่ายเบี้ยประกันสูงขึ้นตามไปด้วย
ขณะเดียวกัน อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ไม่ใช่ปัญหาเดียวที่กระทบต่อเบี้ยประกันสุขภาพที่สูงขึ้น แต่ยังมีเรื่องการเคลมประกันสุขภาพที่เกินกว่าความจำเป็นทางการแพทย์ โดยเฉพาะการเคลมประกันสุขภาพด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ซึ่งหากไม่มีมาตรการเข้ามาช่วยควบคุมเพื่อลดการเคลมที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ลง ในระยะยาวผู้ทำประกันอาจจะไม่สามารถจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพต่อไปได้
ดังนั้น สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัยและประกันชีวิต จึงได้หาแนวทางรับมือค่ารักษาพยาบาลที่แพงขึ้น โดยล่าสุดได้ตกลงร่วมกันที่จะนำรูปแบบของ ประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่บริษัทประกันสามารถระบุไว้ในแบบประกันเพื่อให้ผู้ทำประกันมีส่วนร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นได้
โดยกรมธรรม์จะระบุส่วนร่วมจ่ายเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา เช่น กรมธรรม์ระบุให้ผู้ทำประกันต้อง Co-payment 20% หมายความว่า การเคลมในส่วนของค่ารักษาพยาบาลที่กรมธรรม์ต้องรับผิดชอบทั้งหมด ผู้ทำประกันต้องรับผิดชอบ 20% ส่วนบริษัทประกันรับผิดชอบ 80% เป็นต้น
สำหรับ Co-payment นั้น เดิมเป็นเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพอยู่แล้วเพียงแต่บริษัทไม่ได้กำหนดเป็นเงื่อนไขให้ชัดเจนว่าผู้ทำประกันต้องยอมรับเงื่อนไขร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับบริษัท แต่หลังจากเดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไปกรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกฉบับจะกำหนดให้ผู้ทำประกันต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับบริษัทประกันในเปอร์เซ็นต์ที่ชัดเจนในทุกกรมธรรม์
แต่ไม่ต้องตกใจไป เพราะ Co-payment ไม่ได้กำหนดให้ต้องร่วมจ่ายตั้งแต่บาทแรกที่เข้ารักษาพยาบาล แต่จะต้องร่วมจ่ายก็ต่อเมื่อผู้ทำประกันมีการเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือมีการเคลมด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้ทำประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200%ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ
สำหรับกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป เช่น โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย เวียนศีรษะ เป็นไข้ที่ไม่ระบุสาเหตุ ปวดหัว กล้ามเนื้ออักเสบ ภูมิแพ้ โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน โรคโควิด-19 (กลุ่มอาการสีเขียว) เป็นต้น
โดยบริษัทประกันต้องมีการแจ้งรายละเอียดหลักเกณฑ์การพิจารณา Simple Diseases ซึ่งประกอบด้วยกลุ่มโรคและข้อมูลทางคลินิกสำหรับการป่วยเล็กน้อยทั่วไปให้ผู้ทำประกันภัยได้ทราบตั้งแต่ตอนเสนอขายด้วย