體路專欄｜小腿內側痛的警示信號
【體路專欄】中秋佳節過後，天氣逐漸轉涼，正式踏入長跑季節。 香港十公里錦標賽、三跑道系統十公里國際賽、香港街馬、香港港珠澳大橋香港段半馬拉松、香港渣打馬拉松等大型比賽接踵而來，不少跑手開始為準備比賽而增加里數，最近亦多了跑手因小腿脛前疼痛（shin splint）而向筆者求醫, 今日希望跟大家探討一下沿著脛骨內側邊緣的疼痛。
在跑者中，最常見的下肢受傷來源之一被稱為脛前疼痛（Shin Splints）,也被稱為脛骨內側壓力症候群（medial tibial stress syndrom，MTSS），指沿著脛骨內側邊緣的位置, 在運動或壓力下，出現局部壓痛感或疼痛。如果症狀持續惡化，甚至可能導致壓力性骨折。而在所有跑步相關的傷患中, 16% 與脛骨內側壓力症候群有關（Winters, 2019）. 脛骨內側壓力症候群多見於長跑選手和田徑運動員或長時間站立或行走的人，潛在病理學尚不明確，最近的研究表明這可能是由於骨骼過載引起的。研究亦發現女性, 高BMI, 低足弓, 髖部外展角度大較大機會患上脛骨內側壓力症候群(Hamstra-Wright, et al., 2015)。
如何診斷脛骨內側壓力症候群？
臨床檢查
根據(Yates & Whites, 2004) 發表的標準:
- 運動誘發引起的脛骨後內側疼痛
- 觸診時在脛骨內側後方邊緣的疼痛
- 疼痛範圍擴散至少5厘米的部位
主觀問診
另外由專業人士進行可靠的診斷，並與病人討論期望和計劃，能為治療及重返訓練打下良好基礎。專業人士如物理治療師根據患者病史、疼痛出現的模式以及近期的訓練負荷有否突然急劇改變等作出診斷; 亦會作出鑑別診斷,排除其他症狀如慢性勞累性骨筋膜室綜合徵 (chronic exertional compartment syndrome)、小腿相關傷患(calf injuries)、血管疾病(vascular pathology)和神經擠壓症候群(nerve entrapment)。 必須注意的是由於骨骼長時間超載造成的脛骨壓力性骨折 (tibial stress fracture)。 Milgrom等人提出3點分辨脛骨內側壓力症候群和脛骨壓力性骨折(Milgrom et al., 2021):
1. 單腳跳躍測試 (Hop test): 單腳向前跳，單腳落地時需維持平衡且另一腳不著地2秒以上。此測試敏感度(sensitivity)為100%，特異性(specificity)為45%。脛骨內側壓力症候群的患者可以忍受反覆跳躍，而壓力性骨折的患者則不能在沒有疼痛的情況下跳躍。值得注意的是，壓力性骨折患者通常是在著地時感到疼痛。
- 若觸診時疼痛更局部，則脛骨壓力骨折的可能性較高。
- 患者自我報告的疼痛評分(visual analogue scale)無法預測脛骨壓力性骨折
如有懷疑壓力性骨折, 最好盡快進行磁振照影(Magnetic resonance imaging, MRI)檢查。
治療脛骨內側壓力症候群：
Fredericson 等人根據 MRI 結果對脛骨內側壓力症候群進行了分類 。此分類系統用於估計脛骨內側壓力症候群後能承受衝擊活動,恢復活動的時間線。分類的等級在圖片中顯示，根據這些等級，預期恢復活動的時間如下：
• 第1級: 2-3 星期
• 第2-4a級: 6-7 星期
• 第4b級: 9-10 星期以上
治療方向包括：
1. 管理負荷
在處理骨骼應力傷害時, 物理治療師應尋求無痛加載。對於脛骨壓力性傷害來說，骨骼重塑過程已經無法跟上損傷的速度，任何額外的負荷都會加重這種損傷，進一步阻礙癒合和重塑過程，導致骨骼的弱化及潛在的壓力骨折。因此，對於脛骨內側壓力症候群的跑手，應減低訓練里數及強度,目標跑步時沒有痛楚。重投跑步活動時應先增加無痛里數,確定沒有加劇症狀後才加強強度。
2.保持體能
患有脛骨內側壓力症候群的跑手需要暫時停止承受負荷，並且不應參與高衝擊活動如跑步,跳躍。為免因減量而影響體能,可參與較低衝擊的運動作交叉訓練,例如單車、游泳、深水跑;這些活動有助於維持運動員的心血管和有氧體能，而不會對骨骼施加過大的負荷。
3.功能性鍛煉肌肉
在患有脛骨內側壓力症候群的跑手中，需重點關注的關鍵肌肉包括小腿肌群、臀肌和股四頭肌。小腿肌群包括腓腸肌和比目魚肌。小腿肌群的肌力不足可能會增加脛骨上的壓力，進一步影響康復過程。另外還需要鍛煉臀肌、髖外展肌和股四頭肌。這些肌肉穩定髖部並承擔大部分體重。如果這些股肌群存在肌力不足，身體重量可能會通過脛骨轉移，導致壓力性傷害。以下為幾個簡易的肌力訓練示範：
這動作主要鍛練小腿肌肉，對跑步的發力有幫助。做法：
- 雙腳站立，膝蓋伸直，雙眼望前方；
- 運用小腿肌肉的力量將重量推高，令腳踭離地，保持腳掌朝前；
- 靜止3-5秒 (小腿肌肉保持繃緊)；
- 慢慢放下回到開始位置
- 每組做10-15次，每次做2-3組，每組休息30秒。
- 可在矮階級邊上鍛練或配合啞鈴增加難度。
這動作主要孤立小腿比目魚肌。做法：
- 坐在適當位置，保持髖關節及膝關節屈曲90度，腳板完全貼地。
- 放上適合的重量在膝關節上，然後以小腿的力量，提起腳跟到最高位置，小腿肌群收緊，停頓2秒。
- 慢慢放下腳跟，回到開始位置。
- 每組做10-15次，每次做2-3組，每組休息30秒。
這動作主要鍛練臀大肌，亦刺激到腰部、腹部、大腿肌群，對跑步的穩定性有幫助。做法：
- 平躺在地面，膝蓋彎曲、雙腳貼地。
- 臀部收緊，用力將髖關節往上抬，直到股四頭肌和軀幹呈一直線，停頓3-5秒。
- 再慢慢往下回到原位。
- 每組做10-15次，每次做2-3組，每組休息30秒。
- 可用單腿發力另一腿凌空或膝蓋對上加彈力帶增加難度。
做法：
- 以側臥姿勢開始，一隻手平放於地面將上半身撐起；臀部著地，確保身體保持穩定。
- 身體呈一條線，膝蓋彎曲，腳跟貼合在一起。
- 通過髖關節的外展動作，慢慢的將上方的膝向外側打開，直到感受到臀部外側肌肉的緊繃感，腳跟全程保持緊貼在一起。
- 再慢慢往下回到原位。
- 每組做10-15次，每次做2-3組，每組休息30秒。
- 留意避免盆骨上抬(lifting) 或過度後傾(tilting)
4.重新開始並逐步增加跑步
在重新開始跑步之前，請考慮以下事項 (Warden et al., 2021)：
- 跑手在日常活動中持續 5 天沒有脛前疼痛。
- 跑手逐步加量，組織有足夠的容量和力量承受受傷前活動水平
所施加的負荷。 - 應分階段恢復跑步，從步行開始，逐漸過渡到間歇慢跑及步行，繼而間歇快跑及步行。
- 考慮在提高強度之前增加訓練的總量，嘗試實施階段性訓練的週期化原則。
5.降低後續受傷的風險
作為物理治療師，我們應該關注全局，尋找降低後續受傷風險的方法。為此，我們可以考慮以下幾點：
- 解決潛在的訓練錯誤 (potential training error), 理解跑手的訓練量、學業或工作、壓力和休息的平衡、挑選適合的跑鞋及定期更換。
- 注意任何象徵危險病症的紅旗警號(signs of red flags), 如相對能量不足、體重無故下降、女性運動員月經不調等跡象。
- 包括步姿訓練(gait retraining), 按跑手需要增加步頻、減少步幅。
- 如有必要，及早轉介其他醫學團隊multidiscipline team, 如營養師、運動心理學家。
長跑雖然看似比其他運動易入門，但其實對肌肉及訓練計劃有著不同的要求。透過這篇文章，希望幫助大家認識脛骨疼痛，遠離傷患，享受長跑的樂趣，長跑長有。
References:
Fredericson, M., Bergman, A. G., Hoffman, K. L., & Dillingham, M. S. (1995). Tibial stress reaction in runners: correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. The American journal of sports medicine, 23(4), 472-481.
Milgrom, C., Zloczower, E., Fleischmann, C., Spitzer, E., Landau, R., Bader, T., & Finestone, A. S. (2021). Medial tibial stress fracture diagnosis and treatment guidelines. Journal of science and medicine in sport, 24(6), 526-530.
Hamstra-Wright, K. L., Bliven, K. C. H., & Bay, C. (2015). Risk factors for medial tibial stress syndrome in physically active individuals such as runners and military personnel: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine, 49(6), 362-369.
Warden, S. J., Edwards, W. B., & Willy, R. W. (2021). Optimal load for managing low-risk tibial and metatarsal bone stress injuries in runners: the science behind the clinical reasoning. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(7), 322-330.
Winters, Marinus . 2019. “The diagnosis and Management of Medial Tibial Stress Syndrome.” Unfallchirurg, Der 122(11): 848–853. 10.1007/s00113-019-0666-0.
Yates, B., & White, S. (2004). The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. The American journal of sports medicine, 32(3), 772-780.
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