65歲男忘說吃抗血栓藥險開刀出血　藥師多問一句救一命

65歲的陳先生準備接受人工膝關節置換手術，術前評估時忘了提到3個月前做過心導管支架手術，仍持續服用抗血小板藥物。藥師進行用藥整合訪視時發現這個關鍵訊息，立刻和醫療團隊聯繫，決定暫緩手術，避免嚴重出血危險。

陳先生回想起準備手術的那天說：「還好藥師有多問一句。」半年後，陳先生在身體狀況穩定後重新安排手術，順利完成膝關節置換。術後透過臺中榮總的智慧用藥系統，精準掌握抗血小板藥物的恢復時機，避免吃太早會出血、吃太晚會血栓的兩難風險，平安康復出院。

臺中榮總藥學部製劑科主任董侑淳表示，根據衛福部統計，台灣每年接受手術的人數超過231萬人次，而臺中榮總一年手術量就超過6萬人次。手術的安全從決定要開刀的那一刻就已經開始，不少民眾接到手術通知後，因為不確定哪些藥該停、哪些不能停而感到焦慮，甚至自行停藥，反而可能造成出血、血栓或慢性病惡化。

為了避免病人忘記說、醫療人員不小心漏掉，臺中榮總導入智慧化用藥系統，只要病人簽署同意書授權醫院讀取雲端藥歷，系統就能即時整合跨院用藥資訊。系統在術前提供停藥規劃，藥師會根據雲端藥歷提供個別化用藥評估與一對一諮詢，協助病人規劃正確的停藥時間。統計發現，需要特別指導的民眾中，約6成使用影響出血的藥物、約3成有服用需調整的保健食品。

術後系統會自動比對病人原本的用藥與術後醫囑，只要發現抗血栓等重要藥物沒有依計畫恢復，就會立刻提醒醫師與藥師。目前系統每月平均發出逾1千件用藥提醒，大幅降低血栓風險。每月約有60名高風險病人須在出院前進行個別衛教，由藥師再次確認病人的長期用藥與短期術後處方是否完整銜接。

董侑淳提醒，手術前一定要主動告知醫師與藥師是否有服用凝血或抗血小板藥物、心臟病、糖尿病、氣喘、免疫調節、荷爾蒙補充等慢性病藥物。自費藥品與保健食品不會出現在雲端藥歷中，一定要自己說出口。例如近年流行的瘦瘦針可能增加麻醉嘔吐與吸入性肺炎風險，而銀杏、人參、大蒜精、納豆、褐藻萃取物等保健食品可能影響凝血或麻醉安全。