聯合醫院置鼻胃喉偏離　調查：ICU缺閉環機制

聯合醫院一名病人5月置入鼻胃喉後發現偏離，仍被輸注藥物、出現氣胸，要做胸腔引流。院方指事件主因是深切治療科缺乏閉環機制，確保在病人做鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像，確認鼻胃喉位置。

院方公布的事件根源分析報告亦提到，臨床交接程序中未有涵蓋X光影像的檢視情況，導致交接的醫療團隊，未有察覺X光影像未被檢視，亦缺乏機制提醒醫生，跟進未檢視的X光影像，同時病人胃液樣本的酸鹼值讀數，與胃液酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。

報告建議，在深切治療科設閉環機制，提示醫護人員在鼻胃喉輸注前，必須檢視X光影像確認喉管位置，並將檢視X光影像列作臨床交接和術後早期檢查清單的恆常項目。至於涉事病人，已在6月底出院。