威院爆嚴重醫療事故 未足3歲男嬰注射強心藥多5倍一度昏迷

威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故。該院兒科醫生日前應召到急症室診治一名約29個月大的嬰兒時，處方一種心臟科藥物阿托品(Atropine)，不過最後注射劑量卻無故高於處方水平5倍。該名未滿3歲的嬰兒其後情況持續惡化及完全昏迷，一度需插喉及接受緊急搶救，恢復心跳後轉送轉送瑪麗醫院，現時情況危殆。醫院承認事件並向家屬致歉；醫管局總部成立調查委員會，嚴查事件成因。

事件於9月30日晚上發生，本報昨日獲悉事件後向威院查詢，院方今日傍晚回覆及承認事件。院方指，該名29個月大男嬰本身有心室中隔缺損(Ventricular Septal Defect)及完全性心傳導阻滯 (Complete Heart Block)兩大心臟缺陷，需要植入永久心臟起搏器。

院方指，該男嬰當晚7時40分因為發燒及呼吸困難，抵達該院急症室。男嬰當時心跳跌至每分鐘51次，醫護判斷情況嚴重。急症室醫生進行心電圖檢查後診斷男嬰心臟衰竭，傳召當值兒科醫生會診。兒科醫生20分鐘後到場，發現病人「格拉斯哥昏迷指數」由15跌至6、心跳減慢，半小時後處方醫治心跳緩慢的注射藥物阿托品(Atropine)，處方劑量為0.26毫克。

不過男嬰接受注射後，情況持續惡化並完全昏迷。醫生遂為病人插喉及緊急搶救，包括心外壓、腎上腺素輸注及使用體外心臟起搏器。其後病人心跳逐步回復正常，轉送至兒科深切治療部，並於凌晨1時轉送瑪麗醫院。威院急症室護士其後覆查紀錄後發現，男嬰當時實際接受的阿托品注射劑量為1.56毫克，而非擬定的0.26亳克，即注射劑量高出處方劑量5倍。

院方指，初步調查顯示，當時醫生急救時所參考的兒科急救尺(Broselow Paediatric Emergency Reference Tape) 建議病人使用的阿托品劑量為0.26亳克，以每毫升0.1毫克濃度計算，即須處方2.6毫升。但醫院採用的阿托品針劑本身濃度較高，為每毫升0.6亳克。院方懷疑醫護人員可能因此錯誤為病人注射超出擬定處方的藥物劑量。但據悉，當時急症室護士準備藥物及針筒時，發現醫生處方的劑量已明顯高於一般情況下所用的水平，並曾再三詢問醫生是否確定劑量，但該名兒科醫生及在場的急症室醫生均表示正確。

男嬰現時在瑪麗醫院留醫，情況危殆，臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。院方的病人關係統籌及臨床部門主管已向病人家長解釋事件，並就病人獲處方高於正常劑量的阿托品致歉。但院方強調，根據臨床觀察，病人並無出現包括心跳加速、皮膚發紅等阿托品超出正常使用範圍症狀。根據臨床毒理學家初步評估，相信注射過量阿托品與病人病情發展並無明顯關聯，惟確切影響仍有待進一步觀察及評估。

病人政策連線主席林志釉指出，今次疑因計算錯誤落藥劑量而出現的醫療事故屬較少見情況，「今次計算方法出現誤差都係一個比較少見嘅情況，呢個計算係十分常用嘅做法，因為好多時醫生處方用藥時，佢哋（醫護人員）都應該準確計算係咪合適嘅份量。」他認為醫管局應深入調查今次事故出錯原因，「醫生喺落藥時係咪應該要估算番針藥嘅濃度，但佢無除番開嗰個數，抑或係醫生落藥處方係無問題，只係護士打針嘅時候忽略咗相關濃度計算。」

提及近日接連發生急症室醫療事故，林直指，急症室醫護人手長期處於樽頸情況，急症室需求已超出人手負荷，若當局未能解決人手短缺問題，相關醫療事故只會陸續發生，「（醫護人員）出錯嘅罕有性陸續出現，平時我哋預計唔到嘅事情都一路發生緊，唔係個別員工疏忽嘅問題，而係整體結構性嘅負荷，令人員出錯。」