露宿者小欖囚室衣服纏頸亡 懲教署：事後安裝生命監測儀器 提升閉路電視片段解像度

【獨媒報導】深水埗越南籍露宿者黎民十於2020年涉管有危險藥物，還押於小欖精神科治療病院，期間在保護囚室內用長褲纏頸身亡。死因庭今（16日）繼續死因研訊。負責解剖驗屍的醫生指，死者生前有中度至嚴重的冠狀動脈粥樣硬化，當頸部受壓時，便促成了心律不正和腦部缺氧情況，最終導致死亡，他並提到自殺式的勒斃是非常罕見。代表懲教署的高級政府律師陳詞指，署方一直採取措施防止在囚人士自殘或自殺，例如見死者在荔枝角企圖上吊，便立即將個案轉介至小欖，死者亦被列入醫療觀察名單；當職員發現死者有異常行為時，便把他轉往保護囚室看管。是次事故發生後，署方自前年起在小欖各個囚室安裝生命監測儀器，另外提升了閉路電視畫面的解像度。

死者為黎民十（LE Van Muoi），沒有家屬或法律代表出席研訊。死因研訊主任為姓趙高級督察。懲教署以有利害關係一方身份出席，由律政司高級政府律師代表。

剖屍醫生：頸部受壓直接成因 再加冠狀動脈阻塞促使死亡

死者於2020年10月8日在小欖保護囚室被發現長褲纏頸，不省人事，被送往醫院搶救，至翌日情況急轉直下，最終證實死亡，終年54歲。

隸屬衞生署的英浩雲醫生於同年10月20日在葵涌公眾殮房進行屍體解剖，並撰寫了一份驗屍報告。英醫生指有一條很淺、呈幼帶狀的傷痕橫跨死者頸部的左上方，胸腔有做過心外壓的痕跡。他解釋，當施壓的物體好像衣物般闊和軟時，頸所受的壓力會被分散，痕跡便會沒那麼明顯。

報告顯示，死因是死者「自我勒斃」而造成頸部受壓，令血液難以運行至頭部，加上他生前有中度至嚴重的冠狀動脈粥樣硬化，促成了心律不正和腦缺氧的情況，最終導致死亡。英醫生提到，文獻比例顯示自殺式的「自我勒斃」是非常罕見，因此必須特別小心辨別個案，而他本人亦首次處理「自我勒斃」個案。

被問到死者屍體有否任何疏忽照顧的痕跡，英醫生指死者在懲教署的看管下，除非進食不足而導致嚴重營養不良，會呈現出新陳代謝物增加，但死者並沒有這種情況。

署方：因人手調配 當日懲教助理須一人兼顧病房日常運作及囚室巡視

所有證人均出庭作供完畢。代表懲教署的高級政府律師陳詞指，從昨日上庭作供的懲教職員可見，他們認真及盡心盡力地服務香港廣大市民，包括在囚人士。

署方代表指，事發當日，單單在小欖東翼便有17名在囚人士，其中3名更處於「保護囚室」內。在正常情況下，東翼會有4名懲教職員當值，包括主管蘇欣傑、副主管鄧紹鋒和兩名懲教助理，可是當日有其中一名助理需要陪同在囚人士前往急症室，所以副主管鄧紹鋒被調往西翼工作，剩下懲教助理丘威強須兼顧病房日常運作及囚室巡視工作，但確認主管蘇欣傑、副主管鄧紹鋒可在有需要時協助丘。

署方：助理每15分鐘以閉路電視觀察囚室 不見血跡故判斷「一切正常」

署方代表指，死者被列入醫療觀察名單，懲教職員需相隔不多於15分鐘巡視一次，並在紀錄簿寫下巡視時間和在囚者狀況。雖然當日丘部份時間並無親身巡視囚室，但他有依據內部指引，每15分鐘透過閉路電視鏡頭觀察在囚人士的情緒，每次為時3至5秒。

根據當日紀錄，丘在上午11時20分透過閉路電視畫面觀察，死者背向鏡頭，身體有郁動，沒有異常行為，房內亦沒有血跡或嘔吐物，所以判斷「一切正常」。至11時35分，丘再透過閉路電視畫面觀察，看到死者上身被衣物遮蓋，房內沒有血跡或損毀情況，所以判斷死者「正在睡覺」。

署方：事後各囚室安裝生命監察儀器 閉路電視畫面解像度提升

署方代表交代懲教防止在囚人士自殘或自殺的措施。在事發之前，懲教署一直安排有註冊護士資格的職員對在囚人士作健康篩查，包括觀察他們有否脫癮徵狀，從而評估自殘風險。就本案而言，荔枝角收押所的懲教人員見死者企圖自殺，便轉介個案予駐院醫生和臨床心理學家，之後轉介死者至小欖看管，小欖的醫生隨即把他列入醫療觀察名單。當死者在一般觀察囚室內作出「引人關注的異常行為」後，懲教人員隨即安排他轉往「保護囚室」。此外，院舍內有更生主任和臨床心理學家駐守，協助解決在囚人士的情緒問題。懲教署會向職員提供訓練和演習，確保他們適時介入，以保障囚犯安危。

署方代表續指，從閉路電視錄影片段可見，懲教人員發現死者不省人事後，搶救死者時均「非常落力」。經過今次事件後，小欖由2021年起在所有囚室安裝「非接觸式生命體徵檢測儀器」，能無間斷地監察在囚人士的心跳和呼吸，若有任何情況都可以即時察覺和作出跟進。以往巡視紀錄以簿冊形式人手記錄，現時則全面採用電子手帳形式記錄，並設有響鬧功能，更有效提醒職員定時巡視。此外，閉路電視片段畫面的解像度事後大大提升。

研訊明天繼續。

案件編號：CCDI888/2020