公院再插錯喉！東區醫院鼻胃喉插支氣管灌藥物　76歲男病人送ICU(更新)

【17:20更新】公立醫院再發生插錯喉事故！東區醫院今(10日)公布，一名76歲男病人被醫護人員錯誤放置鼻胃喉入支氣管，並輸注藥物，當中一名實習醫生解讀X光片錯誤，檢查後指示護士可餵食藥物，其後病人情況短暫轉差，送往深切治療部(ICU)留醫，需用呼吸機做機械通氣，現時病人情況穩定。東區醫院就事件致歉。

實習醫生錯誤解讀X光片 病人已轉穩定

東區醫院指，該名男病人昨午(10日)準備入院，接受大腸鏡檢查，護士安排放置鼻胃喉輸注腸道清潔藥物。其後護士有按程序聽診，以及進行酸醶度測試，但都不能確定鼻胃喉位置，於是安排X光檢查，惟一名實習醫生解讀X光片錯誤，檢查後指示護士可餵食藥物。

該名病人在護士輸注藥物約一小時後感到不適，出現腹痛、氣促、血氧飽和度下降。護士隨即暫停輸注，再找醫生檢查X光片，揭發實習醫生錯誤判斷鼻胃喉位置。醫護立即安排抽回病人肺部的液體。由於病人情況一度短暫轉差，院方安排病人入住深切治療部，作進一步監察。

院方致歉 8周內交報告

院方就事件致歉，已即時提醒臨床部門加強實習醫生培訓督導，亦提醒醫護放置鼻胃喉要注意的地方。防方會成立根源分析委員會，提出改善建議，預計8星期內提交報告。

被問到涉及醫護人員目前情況，港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞指，涉事護士已跟足程序做事，該護士會繼續工作。至於該實習醫生今次判斷上有差異，但強調實習醫生作為團隊的一員，不止一人工作，加上在成為實習醫生前也有接受醫學院的培訓，相信今次因經驗問題影響其判斷，承諾未來會加強督導和培訓工作。

年內第二宗 同涉實習醫生錯判X光片

今次已是公立醫院在本年內第二次出現插錯胃喉事故。伊利沙伯醫院骨科病房今年6月一名四肢癱瘓的61歲男病人被插錯鼻胃喉至支氣管，一日多後情况轉差始察「插錯喉」。醫管局其後成立根源分析委員會調查事故，並提出多項建議包括加強實習醫生解讀X光檢查結果的培訓及指導、由主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告等。

原文刊登於 AM730

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