插錯喉事件分析指X光檢查未見胃喉末端　實習醫生或未夠經驗察覺

伊利沙伯醫院一名61歲男病人的鼻胃喉被插錯位置，現時仍然在深切治療部留醫，情況危殆。院方就事件再次向病人和家屬致歉。
院方指，患者本身四肢癱瘓，去年6月起留院，每4星期更換一次鼻胃喉，事發當日的日間，一名護士按正常程序準備為病人輸送營養液，包括放置鼻胃喉，然後抽取樣本進行酸鹼值測試、聽診，以及照X光以確定位置，直至晚上另一名護士再重置鼻胃喉，並再進行酸鹼測試。但兩日後病情突然惡化，急救檢查發現鼻胃喉誤放左邊支氣管。
醫管局根源分析委員會認為，今次事件出現不常見情況，包括兩次酸鹼值測試結果均為酸性，但由於病人經常卧床和有肺炎症狀，當鼻胃喉錯放置入左邊支氣管，再放入左胸膜腔，可能導致護士抽取的樣本，很大機會是屬於帶酸性的胸膜積液，而並非胃酸，結果出現罕見的「假陽性」。
另外，委員會說，病人有接受X光檢查鼻胃喉位置，但涉事病人的X光片不能完全見到鼻胃喉的末端，委員會認為，負責檢查X光片的實習醫生相信因為臨床經驗不足，未有察覺和判斷鼻胃喉處於不正常位置。事後當醫護人員為病人急救時，抽出奶狀物體，估計鼻胃喉末端很大機會誤放在胸膜腔。
至於誤放鼻胃喉兩日後才發現出錯，委員會解釋，胸膜腔範圍相當大，例如出現肺積水等病變，一般需要累積超過一至兩公升才會有病徵，因而今次事件，亦在事隔一日多才發現病人病情惡化。