跟骨結構如熟蛋 跌一跌粉碎塌陷

【明報專訊】運動攀登（sports climbing）愈來愈流行，甚至在去年東京奧運成為新增項目。但在色彩繽紛的抱石場背後埋藏不少危機，其中跟骨骨折，是高處墮下常見的高能量創傷。

跟骨常被比喻為熟雞蛋，外層就像蛋殼一樣薄而硬，內裏非常鬆散。「蛋殼」完整時相對堅實，然而「蛋殼」一旦出現裂痕，再受力時便會整個粉碎塌陷，失去原有結構。

根據醫學研究數據，整體高山運動中，攀石所引致的意外佔約10%。最普遍意外原因是高處墮下，佔51.4%；當中最常見受傷位置就是肢體創傷，約佔20%至30%。

跟骨骨折常見 多因高處跌下

跟骨骨折（calcaneus fracture），便是高處墮下常見的創傷，也是足部最常出現的骨折，佔整體60%。

跟骨骨折屬於高能量創傷，大多數由意外創傷引起，最常見便是高處跌落，佔超過70%；當中10%同時有腰部脊柱骨折、10%兩邊腳跟同時骨折。由於跟骨位於足底，承受全身壓力，如果出現骨折，嚴重的疼痛會令人行走困難，甚至完全不能受力站立。

受傷原理：

跟骨外形不規則，結構特別。與距骨之間有前、中、後3個關節面（anterior / middle / posterior facets），當中以後關節面受力最大，在力學上亦最為重要。而跟骨與骰骨之間，則形成跟骰關節（見圖）。

外層薄硬 內裏骨質鬆散

高處墮下的能量巨大，當力量傳到距下關節時，由於距骨比跟骨更為堅硬，距骨的側節（lateral tubercle）就如槌仔一樣，先將跟骨破開而形成骨折（primary fracture line）；隨之而來更強大壓力，跟骨會再破裂而擴大骨折範圍（secondary fracture line）。跟骨常被比喻為熟雞蛋，外面的骨質就像蛋殼一樣薄而硬，而內裏的骨質就非常鬆散。蛋殼完整時相對堅實，但當蛋殼出現裂痕後，再受力時整個蛋殼便會粉碎破開，而內裏的骨骼則會破碎塌陷，並失去原有結構。

重創肌肉組織 可致持續壞死

受傷後，患者腳跟位置會有明顯瘀腫，再加上臨牀壓痛，基本上已經可以確定是跟骨出現了問題。在X光中，可以判斷跟骨骨折類型和對距下關節的影響；例如量度Bohler angle、Gissane angle等便可以判斷骨折對後關節面的影響。而電腦掃描檢查則可以利用3D影像，確定骨折走向和幫助計劃手術。

跟骨骨折遠不止是骨折這麼簡單，因為這種高能量創傷同時對腳跟軟組織造成重創。除了嚴重腫脹和瘀傷外，約10%跟骨骨折病人會出現急性腔室綜合徵（compartment syndrome）。骨折引致足部腔室內的肌肉組織持續腫脹，由於腔室筋膜缺乏延伸力，在有限空間內形成巨大壓力，甚至壓迫到血液循環，令肌肉組織持續壞死。所以在跟骨骨折後，大部分患者不可以馬上做手術，反而需要小心護理軟組織，待軟組織創傷改善後才可以做手術治療。

手術復位 微創非人人適用

小部分沒有移位的骨折可以利用石膏固定；但跟骨骨折屬於高能量創傷，大多數病人都需要手術復位關節面。傳統開放性手術可以清晰地顯示骨折情况，對骨折的形態恢復處理相對容易。復位後或需要用上植骨（bone graft）支撐塌陷後的跟骨，再利用鋼板固定骨折。雖然隨醫療技術進步，微創手術也愈來愈流行，但技術要求更高，而且並不是所有類型的跟骨骨折也適用。選用哪種手術方法，需要仔細考慮骨折的走向。

日後易變形 兩成患者現後遺

跟骨血液供應良好，大部分也可以癒合；但跟骨骨折後容易變形，即使做過手術，不少患者在骨骼癒合以後也會出現疼痛。跟骨骨折後遺症比率約有20%，部分病人會出現創傷後退化性關節炎（post-traumatic osteoarthritis），需要再接受融合手術改善情况。

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文：楊旭楠（骨科專科醫生）

編輯：林曉慧

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