質子治療｜臨床腫瘤科專科醫生張天怡醫生

質子治療是最新的放射治療方法，能夠精準針對目標殺死癌細胞，特別適用於兒童癌症，新技術如何為癌症病人帶來希望？

主持：今天邀請了養和醫院臨床腫瘤科專科醫生張天怡醫生解構質子治療，有請張醫生先簡介質子治療的原理。

醫生：首先要認識不同的電療技術的特色。傳統電療是應用X光技術，又稱光子治療；而質子治療是利用重離子技術，是較先進的電療方法。質子治療的物理學原理和傳統光子電療不同，質子治療採用「布拉格峰」（Bragg Peak）的物理特性，進行電療前，醫療團隊會確保在放射治療時，當射線到達指定腫瘤深度，最高劑量的能量才會釋出，藉此消滅腫瘤；此外，高能量的射線不會繼續穿透至身體其他正常器官及組織，這個特性有助解決傳統電療的弊病，因為傳統電療射線到達腫瘤後，那些能量仍會繼續穿透，不會停留於目標腫瘤的位置，變相令腫瘤附近的正常器官及組織會受到一定程度的影響，但質子治療的「布拉格峰」物理特性，通俗而言就是「有入無出」，沒有穿透的射線到達身體其他地方，令腫瘤得到治療之餘，附近正常器官及組織只會接受到很低劑量的能量，甚至近乎零，其他器官能減少很多副作用。

主持：放射治療的進步，是否能減少對腫瘤周邊的正常器官及細胞的影響？

醫生：是，電療隨著醫學進步正不斷發展。從以往在X光畫位以進行電療；到後來的傳統電療可在腫瘤四周不同角度進行放射，甚至有「強度調控放射治療」，從十多個不同角度釋出射線。雖然提升了精準度，但可想像從十多個方向進入，總會有射線進入腫瘤後穿透出去，令腫瘤四周有很多低劑量的放射能量，從而影響到周圍的正常器官。

現時的質子治療技術，只須集中在兩至三個入射角度，已經可釋出有效的放射劑量，並不需要採用太多角度，當射線能精準進入到指定深度，最高的劑量便會停留在那裡，並不會再穿透射出，所以腫瘤四周的正常組織所承受的劑量能減少很多倍。

主持：其實整個質子治療過程是怎樣？質子治療對那種癌症病人更有效？

醫生：其實質子治療已應用在很多不同的癌症治療，很多國家在治療兒童癌症時，手術後會應用電療鞏固，但是如果在腦部、脊椎的神經線或位於胸腔及腹部等位置的腫瘤進行電療，基於兒童正處於發育時期，電療可能會令正常器官產生副作用，阻礙其生長，影響發育；而且太年輕已接受過電療，將來正常器官出現癌症的機會亦會增加，所謂的「二次癌症」正是因為電療引起，因此質子治療在兒童癌症有明顯的好處，可減少副作用，對孩子將來發育、器官生長和減低將來出現「二次癌症」風險有正面作用。

主持：張醫生，看來質子治療對治療兒童癌症的好處甚多，甚麼類型的癌症適合進行質子治療？

醫生：其實質子治療在治療成人癌症患者上，也有很多不同的好處。例如頭頸癌中的鼻咽癌，因為電療鼻咽的範圍非常大，覆蓋鼻咽、喉嚨、兩邊脖子，屬很廣闊的範圍，如果應傳統電療，一般分為30多次，維時約7個星期，病人在電療後期會出現吞嚥困難，只可吃流質食物，甚至要以喉管餵食，以及皮膚因為電療出現損傷；而質子治療在頭頸癌的治療，可以減少對腫瘤附近器官的照射，令病人的喉嚨和皮膚減少很多副作用反應。另外，一些較頑強的頭頸癌，譬如在頭顱骨底的罕見腫瘤，由於位置上太接近腦幹和神經線等重要位置，這些組織及器官難以承受高劑量的放射能量，所以在這些特別位置的頭頸腫瘤，質子治療可提供比傳統放射治療更高的劑量，提高治癒腫瘤的機會和生存率。

另外，前列腺癌、乳癌、腦癌、肝癌等腫瘤，應用質子治療的治療效果亦更理想，例如乳腺癌手術後，視乎病人期數或危險因素，可能需要進行電療鞏固療效，但是為乳房或切除後的手術範圍進行電療，由於乳腺很接近心臟和肺部，有研究證實如果為乳腺進行傳統電療，每次電療的放射能量都會影響到心臟，將來或出現併發症，包括罹患心臟病風險增加7%，因此為了盡量不要影響心臟，只好把劑量調低。如果應用質子治療，成效則大不同，有很多研究證實，質子治療對皮膚、心臟，甚至肺部等正常器官的副作用大大減少，同時能確保乳腺癌的治療效果。

至於前列腺癌，早期或中期的病人也需要進行電療，有機會可取代手術，質子治療應用在治療前列腺癌已有一段長時間，療效理想，也大大減少對附近的器官，如膀胱、腸臟等副作用及後遺症的風險。此外，肝癌亦可考慮應用質子治療，在亞洲很多國家的研究中，發現應用質子治療時可增加劑量，從而提升肝癌病人存活率。

最後是腦癌，我們都知道腦部組織很重要，現時腦癌手術後，很多時候都需要進行鞏固電療去預防復發，傳統電療會有低劑量的射線損害到腦腫瘤周邊的正常組織，所以質子治療是其中一個重要選擇，對腫瘤以外的腦部組織盡量減低劑量，有助減少影響病人日後的認知能力、記憶力及其他副作用。

主持：張醫生，看來質子治療對不同癌症都有很好的療效，那麼在質子治療療程期間及之後，會有甚麼副作用？

醫生：質子治療始終也是電療的一種，也會有電療的長期和短期副作用，要留意進行治療期間，接受治療的位置有否出現相關的副作用，例如乳腺癌的患者接受電療時，可能會有皮膚反應；如果放射到淋巴組織，病人可能有喉嚨痛、疲倦等副作用；而前列腺癌或肝癌則可能會引致附近相關的器官出現副作用，如腸道或小便不適等。

主持：如果有病人需要進行電療，如何得知自己是否適合接受質子治療？進行治療前，需要進行評估嗎？

醫生：不少病人會由外科專科醫生轉介，大部分病人是已經確診癌症，才會向臨床腫瘤科專科醫生尋求專業意見，我重申質子治療始終是電療的一種，首先要跟病人分析為什麼要做電療，採用的劑量或治療目標是甚麼，也要評估病人是否適合進行電療，之後再跟病人解釋質子治療流程，預計和傳統電療有什麼不同、有什麼好處等，逐步分析。

主持：質子治療是否跟傳統電療一樣，可因應不同的腫瘤情況，縮短治療時間？

醫生：質子治療和一般電療的設計，以至整個治療流程相當相似，首先醫生會為病人進行評估，同時讓病人了解個人需要和好處，再進行電腦掃描以設計療程及定位，譬如如果要為腦部或乳腺的局部範圍進行電療，便要先掃描找出電療的位置，設計所需劑量。基於設計方案的複雜性，質子治療有機會比傳統電療花上更多時間去規劃，一般需要約2個星期進行設計，因此一般而言，質子治療很少應用於急需進行電療的病人。電療時間會視乎病人的個別需要而定，病人每星期都要見醫生評估副作用，有需要會處方相關藥物，幫助病人減輕部分副作用。

主持：質子治療是否新的癌症治療技術？

醫生：質子治療在國際上的應用已經有超過20年歷史，單計亞洲亦已應用約10年，技術已經很成熟，現時全世界有超過一百間質子治療中心在運作或準備投入服務，香港首間質子治療中心在2023年7月開始投入服務，已經有病人在接受治療。

主持：能否分享一下部分已康復的病人，在選擇質子治療的過程中有什麼考量，以及完成治療後的情況？

醫生：現時已有病人陸續因為知道質子治療這個選擇，前來詢問意見，我們會為他們分析質子治療的好處，例如一位乳腺癌的病人，她可考慮選擇傳統電療或質子治療，兩種治療方法均可，其後她發現質子治療的好處，對於心臟、肺部和皮膚的反應有較輕微的影響，治療效果更好。此外，病人如果選擇接受質子治療，有望盡量減低將來出現後遺症的風險，乳腺癌便是很好的例子，不但治癒機會高，例如第一期及二期乳腺癌的5年存活率是80%至90%，同時能減輕後遺症，而病人欲減輕治療後遺症的要求，正是選擇質子治療的主要原因。

主持：隨著醫學發展，現時電療療程的次數是否正逐步縮減？

醫生：電療療程不會只有僅僅一次，一般需要10-20次，治療頭頸癌甚至可能要30多次，但有部分癌症的電療次數正逐漸減少，乳腺癌便是其中一種，傳統需要25次，現在一般只需15次，將來更有望減至5次。前列腺癌的治療亦有很多數據證實，可由最初30多次縮減至5次，因為技術和精準度已經提升，每次電療可制定更高劑量，精準地進行放射，從而減少治療次數。

主持：假如病人正在接受傳統電療，但想改用質子治療，本身的療程有15次，病人可否先做數次傳統電療，餘下的次數改為質子治療，能這樣處理嗎？

醫生：曾經有病人詢問過這類問題，但很多時候電療是分秒必爭，病人來求診可能已經不是第一站。基於電療設計需時約兩星期，加上設計電療方案前需時評估及考慮，有時病人來找醫生詢問應用質子治療的可行性時，已經在其他醫療機構完成電療設計，正準備開始電療。的確有病人希望應用更好的技術，但醫生一般不會延遲治療的開始時間。

部分病人曾詢問能否先進行一半療程，餘下的療程則應用質子治療。醫生一般會建議病人最好在同一個地方完成整個療程，並會跟病人詳細分析利弊，譬如將治療計劃分成前期及後期，當中會存在不確定性；而整個電療計劃，應該由一開始規劃好每個星期的療程，不應無緣無故改變。

主持：明白，今天非常感謝張醫生的分享，我們有機會再談，再見。