明愛醫院餵錯餐75歲病人骾喉離世　調查指醫護溝通有落差

明愛醫院3月發生「餵錯餐」醫療事故，患高血壓及認知障礙75歲男病人，錯誤進食固體食物而骾喉，搶救無效離世。醫管局的根源分析委員會調查後認為，事件根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差，醫護人員在釐清飲食指示方面以缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。另外，醫院亦沒有一套標準化流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。

委員會提出多項建議，包括統一對可耐受飲食術語的解讀，並就此與醫護人員溝通、在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項，以消除歧義，並改善由病人評估、溝通以至提供膳食方面的膳食管理流程。明愛醫院表示會落實執行建議，已與家屬會面，解釋報告內容，並再次向家屬致以深切慰問。