桃園吳小姐問
我在今（一○八）年七月以腹腔鏡摘除子宮，在醫院住了六天，由於腹腔鏡、術後止痛及防沾黏凝膠等都是自費項目，雖然有健保，但我還是花了九萬五千多元，還好我有好幾張C公司的醫療險，其中一張實支實付型醫療險，在手術費的理賠與保單上的金額卻差很大，保單上寫著手術保險金限額是五萬元，但C公司卻只理賠五千多元，承辦人員說因為腹腔鏡及相關自費項目都是屬於雜費，不算手術費，但我明明做的就是腹腔鏡手術，怎麼不算手術費呢？多次溝通都無效，朋友介紹貴基金會，可以請您們幫忙爭取嗎？
中心顧問答
吳小姐的醫療險是十幾年前投保的，主約是日額型終身醫療險，附加兩張醫療險附約，一張日額型與一張實支實付型，其中實支實付型的保額為：病房費日額一千元、手術費最高限額五萬元，雜費限額三萬元。
手術限額五萬 卻僅理賠五千多
今年七月，吳小姐因子宮疾病，醫師建議手術摘除子宮，考量傷口大小及手術對身體的影響，自費採用腹腔鏡雷聲刀手術，也使用了健保不給付的特殊醫材，包括術後止痛及防沾黏凝膠。吳小姐共住院六天，根據醫院的醫療費用收據，該次住院健保共給付八萬九千多元，吳小姐須自費的金額是九萬五千多元。
吳小姐檢具醫療費用收據向C公司申請理賠，兩張日額給付型醫療險都依約給付，但在實支實付型部份C公司理賠四萬二千多元，讓吳小姐感到訝異，因為她原以為自己投保的額度，手術費限額五萬、雜費限額三萬，加上日額一千的病房費，應該可以補償她九萬多元的醫療花費，沒想到核下來的金額還不到她自費的一半，到底問題出在哪裡？
手術材料費算雜費 還是手術費？
原來C公司把腹腔鏡及手術材料費都歸為雜費，因已超過限額三萬元，所以理賠雜費三萬元，在手術費部分僅給付五千九百元，C公司表示，該金額就是健保給付該次手術費病患須部分負擔的部分。吳小姐的手術健保給付五萬九千多元，依規定住院三十天內部份負擔比例是百分之十，因此C公司就以五萬九千元的百分之十，即為五千九百元核付手術費，加上住院六天每日一千元的病房費，合計理賠四萬二千多元（三萬元雜費＋五千九百元手術費＋六千元病房費）。
C公司認為所謂手術費是指醫師站上手術台的勞務費，其他的各項費用都應該算是雜費，而且吳小姐的醫療費用收據上並沒有手術費的自費項目，只有健保部份負擔與手術費有關，因此才用該金額核付。
保單條款規範不清 易產生爭議
到底什麼是手術費？哪些費用可歸為手術費？之所以會產生爭議，是因為保單條款並沒有明確規範，尤其是早期的醫療險。根據吳小姐的醫療險保單，關於手術費用保險金給付的條款為「…本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付…」條款僅寫著「手術費」，並沒有定義什麼是手術費，也沒有對手術費的內容加以規範，因而就容易產生認定的糾紛，尤其是手術過程中發生的費用譬如手術材料費、手術麻醉費、手術醫材費等。
事實上，手術材料費歸手術費，還是歸雜費對理賠有利，還是要看保戶手術的內容與投保的額度而定。以吳小姐的情況，雜費限額三萬元，子宮全體切除術給付比率是百分之百，限額是五萬元，因此，若將手術過程的費用包括手術材料費（三萬四千元）及防沾黏膠（一萬五千元）歸為手術費，就可領到五萬元限額，其他部份再用雜費理賠，整體算下來的理賠金額比較高。
不過，服務中心也曾處理過類似申訴案，但是保戶的主張卻剛好相反。該保戶使用微創手術切除乳房腺瘤，也使用玻尿酸防沾黏貼片，微創手術自費一萬四千元，玻尿酸防沾黏貼片自費二萬一千元。保險公司理賠時，是將微創手術與防沾黏貼片的費用都歸為手術費給付，但因為保戶的投保計劃，依該手術的給付比率限額僅為八千元，而雜費的限額卻是十萬元，因此保戶就要求爭取將二萬一千元的防沾黏貼片歸為雜費理賠。
文字疑義 應做有利被保險人解釋
事實上，手術中使用的醫療耗材歸類不一致，是保險理賠存在已久的問題，有些公司為了避免類似的爭議，推出將「醫院各項雜費及外科手術費用保險金」合併計算，或是把手術費列為住院醫療費用之一的保單。
不過，之前銷售的保單，仍然不斷出現類似的爭議。現保顧問認為，既然是保單條款規定不清導致的爭議，保險公司本應依《保險法》第五十四條的精神，做有利於被保險人的解釋。
基金會協助保戶 再獲三萬元給付
關於吳小姐的申訴案，經過溝通後，C公司同意將手術材料費與防沾黏凝膠改歸為手術費用理賠，再支付保戶近三萬元保險金，最後吳小姐總計從C公司獲得七萬多元醫療保險金。
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