【理財最前線】戶外活動事故頻傳 意外險賠不賠大解析
肺炎疫情衝擊海外旅行，國旅卻是大爆發；如果不是報名團體行程，國人自行安排活動，普遍沒有投保旅遊平安險的觀念，只能靠意外險來彌補這塊保障。其中，登山、跑馬拉松、騎自行車這3類是最普遍的活動，但同樣是意外，登山受傷、跑馬拉松猝死或騎車摔傷，卻有理賠與不賠二樣情。到底意外險賠不賠？一次看懂其中的眉角。
受肺炎疫情影響，國人出不了國，大批遊客轉往山林祕境登山、露營，就有旅客無奈抱怨：「明明是祕境行程，卻怎麼拍都是人跟帳篷！」隨著旅遊活動熱絡，意外事故發生的頻率也上升，以登山為例，據去年內政部空勤總隊統計，空中救難架次增加逾二成；而國內大型馬拉松賽事解禁舉辦，日前又傳出壯年跑者猝死事故。
意外險是多數人認可並規劃的基本保障，年繳千元即能享有百萬元保障，但若不幸遇上事故，真的都能賠嗎？國泰人壽理賠部協理吳方興表示，並非所有意外事故都屬意外險承保範圍，要保人、被保險人的故意行為也不賠。被點名不保的活動，包括角力、摔跤、柔道、馬術、拳擊、特技表演，或從事汽車、機車及自由車等競賽或表演。
而在眾多戶外活動中，登山、跑馬拉松、騎自行車最為普遍，發生事故意外險會不會賠、怎麼賠，一定要搞懂。
登山塌鼻 僅賠必要重建
陳小姐日前在登山步道踩空，不慎臉部重擊著地，當場鼻塌血流，「醫生說鼻子要進行重建手術，嚇得我趕緊打電話問保險業務員怎麼辦？」保險達人劉鳳和表示，單純的意外險只有保障死亡和殘廢失能，但很多商品會包裝意外醫療實支實付、意外醫療住院日額保險金一起銷售，甚至還有燒燙傷增額給付、食物中毒理賠，保費也會隨承保範圍增廣而提高。
劉鳳和表示，陳小姐鼻子塌陷，如果永久喪失嗅覺，屬於九級失能，可獲賠20％保額，以投保100萬元保額的意外險為例，即獲賠20萬元。「但如果機能正常，不符合失能要件，那麼理賠金就得看醫療的必要性和保單保障範圍及額度。」例如，鼻子的必要重建花了5萬元，但意外醫療額度只保3萬元，就只會理賠3萬元；需注意的是，醫療理賠是把病治好，至於整形美觀便不在理賠範圍內。金融消費評議中心主委洪令家補充，外科整形手術不是意外險的除外責任，而住院醫療險雖將它列為除外責任，但若是為了重建基本功能的必要整形，保險公司仍需理賠。
另外，登山客最怕的山難除了迷路，失溫中暑、出現高山症也極危險。洪令家說明，目前中暑會賠，失溫可能會凍死，爭議性也不大，但高山症較複雜。過去就有被保險人在登山途中跌倒撞到頭，引發腦水腫、肺水腫死亡，家屬跟3家保險公司對簿公堂的案例。
家屬認為，「檢察官勘驗因頭部撞傷引發腦水腫，又因空氣稀薄引發肺水腫為死因，斷定為意外死亡。」但保險公司主張：「被保險人有心臟血管疾病的宿疾」「滑倒後仍繼續登山，本人說沒事，可見頭部擦傷不足致死。」「被保險人有高山症，存在自身危險事實，不屬於外來突發的意外事故死亡。」
此案地方法院判賠，但上訴至高等法院，死因經法務部法醫研究所解剖鑑定為肺水腫、腦水腫、頭部輕微外傷，最後法院認為，肺水腫、腦水腫可獨立致死，但頭部外傷不會獨立致死，被保險人因身處高山缺氧產生高山症，又有心臟血管疾病，不屬單純跌倒頭部外傷的外來事件，改判不須賠。
洪令家表示，這類外在環境變化誘發疾病發生的案例，在「意外」認定上，不同個案、不同裁判者，可能出現不同認定結果。若出現理賠爭議要靠舉證釐清，並由法院裁決；早期意外險的舉證責任都在保戶、受益人身上，近來法院也要求保險公司，須對不賠理由負起舉證責任。
路跑猝死 需相驗查病史
每年國內馬拉松賽事達數百場，跑者猝死時有所聞。吳方興表示，這類猝死案例只能確定被保險人是「突然的死亡」，但究竟是本身疾病或外部原因造成？「解剖相驗」是釐清死亡原因的最佳方式，能減少模糊爭議的可能，「但不是所有案件，檢察官都會解剖相驗死因，遇到這種情形，事故發生經過的查證，跟被保險人生前的體況或病史，也是判斷依據。」
曾有被保險人參加路跑，在抵達終點後，意識逐漸喪失、緊急送醫後不治，保險公司拒絕理賠並主張：「是心臟疾病所致心因性猝死，屬個人內在疾病、體質所致，非意外傷害事故」「被保險人參與路跑屬故意挑戰自我體能極限致死」。
但法院判決認為，心因性猝死少見於可參與長時間激烈運動者，被保險人死因是超乎體能極限的外來因素引發熱衰竭、熱崩潰致死，具偶發性要件，也無法證明被保險人故意讓自己陷此狀況，且路跑活動並非意外險不保事項，經一、二審皆判保險公司需賠保險金。
合法騎車 競賽表演除外
不光假日騎自行車蔚為休閒風潮，平日以YouBike通勤的民眾也很多。意外險有一項除外不賠規範，是當被保險人酒後駕（騎）車，吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法規標準者，保險公司不賠。「意外險理賠的是，非由疾病引起的外來突發事故，只要沒有喝酒騎自行車，也不是競賽或表演，不涉及故意或犯罪行為，那麼意外險就會理賠。」公勝保經經理吳建志說。
另外，鐵人三項競賽也是熱門運動，比賽包括游泳、自行車和長跑三項，「自行車競賽是意外險不保的事項，但游泳和長跑則沒被列入，理論上，如果不是在自行車競賽項目中發生意外事故，都會賠，但目前實務上較少看到鐵人三項的爭議案例。」洪令家表示。
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