4大保險新規將上路！失能險、分紅保單、旅平險...權益有何變化？實支實付副本理賠只能用到這時候

作者 : 黃明惠 整理

圖片 : shutterstock

來到2024下半年，與民眾切身相關的保險新規定將上路，包含分紅保單不能以「高分紅」為話術、失能險區分意外或疾病所造成，以及旅平險實施新費率，當然還有最受關注的實支實付醫療險須正本理賠。

實支實付醫療險須正本理賠，基於落實正本理賠及損害填補原則，每次醫療行為的理賠總額必須以該次醫療總費用為限，也就是說，若已有實支實付保單理賠，其他實支實付保單就僅能給付「差額」部分。

對此，金管會表示部分產險業者認為擬定示範條款仍需一段時間，要求給予緩衝期，金管會也同意，因此緩衝期時間由公會自行討論；據媒體報導，產險業爭取10月1日上路，壽險業建議9月1日上路，在溝通後將同步建議10月1日上路。

多項保單改革新制將在7月1日啟動，包含分紅保單強化分紅揭露、失能險界定更明確，以及旅平險新費率上路。

實支實付醫療險部分，未來不再接受副本理賠，原訂今年7月1日上路，但因保險業者反映需緩衝期，據工商時報報導，產、壽險公會已向金管會提出，希望延後到10月1日上路，且不溯及既往。

什麼是失能險？

未來不能視「長照保險」銷售

安達人壽官網資訊指出，所謂失能，指的是因為意外或是疾病因素，致使身體某些部位失去功能的狀態。任何人都有可能因意外傷害、身體疾病發生失能，有人是手腳功喪失機能，有人是眼睛失去光明。

那什麼是失能險？失能險，又稱失能扶助險，是轉嫁因疾病或意外傷害喪失工作、生活能力，所衍生相關風險的一種保險。

近來幾年，失能險在國內保險市場不斷轉變，現今市面上已較少僅單獨提供失能保障的商品，多是依附在主要保單的附約裡頭，2020年也有許多保險公司陸續將失能險種停售。

失能險主要保障「生理失能」後的日常生活，無論失能程度是輕、中、重度，只要符合保單條款約定，就可以啟動理賠。保障內容分為一次性給付的失能保險金，以及失能程度認定後，定期給付的失能扶助保險金。

可以彌補因「工作收入中斷+失能後看護」所需的相關醫療及生活照護費用。

依現行失能險等級表，不論是意外或者疾病所造成的失能，都是依照意外失能等級給付，不少保險公司將其當成「長照保險」銷售，使得保險公司理賠風險提升，但7月1日以後，失能給付須區分是意外、疾病所造成的失能。

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分紅機制透明

不能過度宣染「分紅夢」

金管會公布分紅保單新規範，包含：明訂分紅機制要透明、不能過度宣染「分紅夢」、不能以高分紅作為宣傳話術，並要求現金流量測試，分紅保單要設區隔帳戶等，7月正式上路。

分紅保單新制中，主要有5大重點：

1、分紅機制要透明

分紅保單設計的分紅機制要簡單讓保戶可以理解，且保險公司要每年寄發紅利分配通知書給保戶，內容要包含今年可分配盈餘、分配給所有要保人或個別要保人的紅利金額、保單紅利來源、給付方式，甚至若連續兩年沒有達到最可能分紅金額的累積值時，保險公司也要向要保人說明原因。

2、不能過度宣染「分紅夢」

現行壽險公司在分紅保單文宣上多會公布中、高、低分紅假設，7月上路後，不得公布「高分紅」的假設，以免讓保戶誤解可以長期都拿到高分紅。

3、不能以高分紅作為宣傳話術

保險公司要在保單條款明顯處說明「紅利非保證給付、公司不保證給付金額」等字眼，同時在宣傳的文宣與建議書上，僅能列出最可能的紅利金額、較低紅利金額、可能紅利為零的假設。

4、保單定價時要採現金流量測試

金管會規定，保單定價時要採現金流量測試，發放最可能的紅利基礎，選擇利率情境最差的65％。

此外，保險局也要求分紅保單要設區隔帳戶，管理每年度可分配紅利盈餘，確保可持續性、可負擔性、平穩性三大原則，盈餘分配比率不得低於70％。若連二年達不到最可能紅利金額，要提報董事會、向要保人解釋、及向金管會說明理由並提出改善措施。

5、若主約有壽險以外理賠項目，須採核准制

分紅保單除壽險保障外，如果還有醫療、意外等保障，且是放在主約理賠項目中，因傷害與健康給付不會參與分紅，商品設計會比較複雜，若要採這樣設計，就要採核准制，要事先送審。但若醫療、意外等保障是用附約來設計，就可以採備查制。

旅平險變便宜

調降意外死亡、失能給付費率10％

金管會宣布調降個人旅平險中「意外死亡及失能給付」費率10％。以一般出國5天身故保障1000萬元估算，保費約可省60元。

保險局副局長蔡火炎指出，目前大部分產險、壽險都有推出旅平險或旅綜險，因保險局調降費率表，不是調整發生率上限，因此所有保險公司的旅平險在7月起都用新的費率表，保費必須跟著下降，不會有保險公司不跟進調降保費的情況，但產險公司賣的旅遊不便險則費率不會受影響。

實支實付副本理賠走入歷史

未來不得超過總醫療費

金管會在去年底宣布改革實支實付醫療險，回歸損害填補原則，原訂今年7月1日上路，但業者表達仍需要緩衝期，保險局普查產險及壽險公司意願後，傾向10月1日上路，一旦拍板，現有保單非保證續保者，一律也跟新保單一樣，未來都不再接受副本理賠。

金管會說明，為避免民眾把實支實付醫療險當作「賺錢」工具，7月起實支實付保險應採「損害填補原則」，也就是必須要正本理賠，如首家理賠不足，第2家可以「差額」方式理賠，原則不可超過醫療總費用，且同器官手術也只能賠1次。

舉例來說，陳先生在今年7月1日之後向Ａ、B公司各買一張醫療住院實支實付保單，陳先生不小心車禍住院，若當次醫療費用共12萬，Ａ公司理賠上限只有10萬元，此時陳先生只能再向Ｂ公司領2萬元補償金。

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