卵巢囊腫知多少
有一天，我在婦科門診坐診。這時一個大腹便便的女人走進來，我匆忙把目光從病歷移到她的肚子上，本能地說，妳走錯房間了，產科門診在對面。她說：「我不是懷孕了，是肚子裡有腫瘤。」嗯？她的肚子真的已經像懷孕足月那麼大，再抬頭看，不是孕婦，已經有六十多歲了，是名老年女性。一定是腫瘤了，能長這麼大的一定是卵巢囊腫。
患者坐下來就開始和我訴苦。她發現卵巢囊腫大約十幾年了，當時卵巢囊腫還不大，直徑 7～8 公分，腹部也看不出來。當時她就想手術，但同時查到肥厚型心肌病，隨時有猝死的可能，醫師不敢進行手術，因此被幾家醫院拒絕手術。由於是良性囊腫，一時也沒有什麼症狀，但是隨著卵巢囊腫增大，每天活動時都要帶著這個巨大的負擔而感到疲憊不堪，更嚴重的是，隨著囊腫增大，她幾乎不能平臥睡覺。這一次她來就診，堅決要求手術，即便無法從手術台上下來，也要一試。她說，原來以為十幾年前就會沒命，可是現在自己還活著，她要有品質地活著。
她是一個孤寡老人，老伴已經去世，只有一個養女，偶爾來看看她。還有一個老姐姐算是親人。
我們請了心內科、麻醉科醫師進行會診，並請她的養女以及姐姐共同到場交代病情，告知可能出現的嚴重後果，簽字。做好了手術中的各種預案，進行了手術，切除了卵巢。手術中吸出的卵巢囊腫的囊液大約有十公斤。手術很順利，術中也沒出現任何心臟方面的意外。術後她恢復得很快，三天後走起路來就健步如飛（誇張一點），她一再說：「輕鬆了，可以好好睡覺了」。
想像一下，手術之前，她的這個大腫瘤給她的負擔，相當於走路時抱著十公斤的包包，睡覺時，腹部壓著十公斤重物。她的負擔有多麼重！而她竟然忍了十年。
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什麼是卵巢囊腫？
卵巢囊腫是女性常見的婦科疾病，但卵巢囊腫不是一個疾病的準確名稱，是卵巢上生長的囊性贅生物統稱。所謂囊性贅生物，表現的是生長了內含液體的腫物。注意是腫物不是腫瘤。
囊腫，首先在超音波上會有一個特徵，腫物內部低回聲（低回聲在超音波圖片上是黑色的），意味著內部是液體，可能是水狀物、血液或者膿液（血液、膿液在超音波上表現為弱回聲）。婦科檢查增大的囊腫能感覺到囊腫質地是軟的，類似觸摸裝滿了水的氣球的感覺，這叫做囊腫。卵巢上的腫物不都是囊腫，還有可能是實性的腫物，超音波下看到腫物內部是高回聲的，婦科檢查可能質地比較硬。當然還有一種叫做囊實混合的，腫物的內部有液體也有組織。
囊腫不是一種疾病，是很多種疾病的俗稱，可能是生理性的，也可能是病理性的。
生理性囊腫
生理性是相對於病理性而言。生理性囊腫應該是每個正常女性在月經週期或者孕期都有可能發生的，不屬於疾病，隨著月經改變、妊娠終止可能會消失。
曾經有一個網紅寫了自己老婆被無良醫院坑害的故事，緣起卵巢的生理性囊腫。進入青春期後，卵巢上的卵子開始逐漸發育，成熟時排卵。濾泡成熟時直徑達 2～3 公分，內部是濾泡液。一般情況下，如果不是以監測排卵為目的的連續超音波檢查，醫檢師也不會判斷是不是濾泡，而會出「卵巢小囊腫」的報告，或者「卵巢低回聲區」提醒臨床醫師注意。排卵後，卵巢表面白膜破裂，濾泡液流出，濾泡部位出血形成血體、黃體甚至出現黃素化的囊腫，在超音波下的表現也和其他部位的卵巢組織有異，醫檢師也可能會報告「卵巢小囊腫」。濾泡、黃體一般直徑為 2～3 公分，非一般情況下可能更大，叫做濾泡囊腫、卵巢黃體囊腫、黃素化囊腫等。有時懷孕後可能發生，尤其雙胎、葡萄胎等更容易發生黃素化囊腫，直徑會達到 5 公分以上。
生理性的囊腫不是疾病，一般不需要治療，更不需要手術。當然，醫師也不能百分百確定是否為生理性囊腫，畢竟超音波不是病理檢查。婦產科醫師和醫檢士只能建議追蹤。大的黃素化囊腫，一般在流產後或者葡萄胎清宮後 1～2 個月逐漸縮小消失。而更小的濾泡和黃體，在下一次月經後就消失了。
常規超音波檢查，醫師不會限制在月經週期的相對時間，但是如果第一次照超音波後發現直徑 1～5 公分之間的囊腫，會建議在月經第五天進行超音波檢查。為什麼？因為此時這個週期的濾泡還沒有發育、黃體也未形成，基本不應該存在直徑超過一公分的囊性物。
病理性卵巢囊腫
所謂病理性，就是說不正常，屬於疾病。雖然屬於疾病，但也不要太緊張，因病理性的囊腫還有良惡性之分。卵巢良性囊腫，包括炎症性的、子宮內膜異位症性的（巧克力囊腫）和良性腫瘤。
炎症性囊腫，包括卵巢輸卵管膿腫、輸卵管積液、骨盆腔包裹性積液。大家可能要問，這是卵巢上的嗎？多數不是卵巢上的，可能是骨盆腔的也可能是輸卵管的，但位於附件區，無論超音波檢查還是臨床醫師的雙合診，很難判斷是哪裡來的，可能會診斷為卵巢囊腫。所謂包裹性積液，通常由於曾經發生骨盆腔炎或者手術後骨盆腔發生了黏連，這些黏連帶之間如果封閉成為一個閉合的腔，而腔內積存了液體，就是我們說的包裹性積液。
子宮內膜異位症性卵巢囊腫，即一般常說的巧克力囊腫。囊腫內部是陳舊性的血液，在超音波下有特殊的弱回聲，大多數醫檢士可以在超音波下診斷，患者有痛經、不孕等症狀時，醫師較容易診斷。（延伸閱讀：身體裡的不定時炸彈：巧克力囊腫在女人體內的潛在威脅）
補充說明：
- 腫瘤分為良性、惡性和交界性。
- 腫瘤不一定都是囊性的，可能是囊實性或者實性的。
- 卵巢上發生卵巢腫瘤甚至惡性腫瘤的機率還是很高的，因此婦產科醫師對待卵巢囊腫的態度和對待子宮肌瘤不一樣，會更謹慎觀察，更積極手術。
- 卵巢上的腫瘤，除了良惡性之分，按照腫瘤細胞的來源區分也有幾十種。上皮性的卵巢腫瘤如漿液性囊腺瘤（癌）、黏液性囊腺瘤（癌）等，來源於生殖細胞的畸胎瘤，來源於間質細胞的濾泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤等。這些腫瘤在超音波下各具特色，有些腫瘤還有功能，能分泌雌激素、雄激素和絨毛膜促性腺激素等。分泌雌激素的腫瘤會同時伴發月經過多、子宮內膜增生，甚至子宮內膜惡變。分泌雄激素的腫瘤會導致多毛、痤瘡等男性化表現。
- 卵巢上的惡性腫瘤不都叫做卵巢癌，只有卵巢最表面的上皮組織發生的惡性腫瘤叫做卵巢癌。其他組織來源的惡性腫瘤不稱作癌，這是醫學上嚴格界定的。
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卵巢囊腫多種多樣，生理性、炎症性、腫瘤、良性、惡性等，那麼怎麼判斷卵巢囊腫的性質？對於卵巢囊腫我們要審慎觀察、積極手術。那麼什麼情況下觀察？什麼情況下手術？
什麼樣的卵巢囊腫應該手術？
卵巢囊腫類型有很多種，生理性、病理性和惡性。生理性的囊腫和腫瘤的早期也很難區別：都沒有臨床症狀，超音波表現也很相似。最終是靠病理診斷這些囊腫的性質，要在手術後取得腫瘤的標本送檢，可是一旦明確診斷，就該做些手術。醫師是怎麼判斷哪些情況應該手術？哪些繼續觀察呢？
卵巢腫物的超音波表現是決定手術的重要參考
超音波下腫物為實性、囊腫內有間隔、包膜壁厚、囊壁不光滑、伴有大量腹水等，顯示卵巢囊腫性質較差，惡性可能性更大，應該積極考慮手術治療。單房、包膜比較薄、包膜內壁光滑、無大量腹水者，良性囊腫的可能性更大，如果短期內無快速增長，可以觀察。
如果卵巢上生長的是實性腫物，應該積極手術治療。卵巢癌以及其他惡性腫瘤為卵巢上實性的腫物，當然也有一些良性腫瘤如纖維瘤也為實性的，但實性腫瘤一定不是生理性的。良惡性性質不明的實質性腫物應該積極手術。
- 卵巢畸胎瘤由於有特殊的超音波表現，一般直徑小於三公分的即可以確診。畸胎瘤是來源於卵巢生殖細胞的瘤，內部有骨骼、頭髮和大量脂肪，超音波下易診斷。畸胎瘤也有惡性的，叫做未成熟畸胎瘤。這個超音波下不能判別。同時畸胎瘤長大容易發生卵巢扭轉，一旦確診，就應積極手術。
- 卵巢巧克力囊腫在超音波下有特殊的回聲，也比較容易診斷。如果卵巢囊腫同時存在痛經和不孕的症狀，可高度懷疑是卵巢的巧克力囊腫。對於想生育者，歐洲人類生殖與胚胎學會的子宮內膜異位症指南建議，卵巢囊腫直徑大於三公分者應積極進行腹腔鏡手術剝除囊腫。其他一些生殖學會推薦直徑五公分的巧克力囊腫患者孕前要進行手術。如果已經完成生育，無明顯痛經者，直徑小於五公分的可以保守治療，但大於五公分的還應該積極手術治療。巧克力囊腫和卵巢惡性腫瘤有一定關係，簡單說，卵巢巧克力囊腫會惡變。
除了超音波表現，追蹤觀察的結果對決定是否手術也有重要提示作用
- 良性腫瘤一般持續存在，逐漸生長。長期觀察囊腫無變化，可以繼續觀察。惡性腫瘤會突然長大，伴有腹水，超音波下囊腫內部有乳頭生長的表現。短期快速增長的囊腫，應該積極手術治療。
- 發現時囊腫就非常大，直徑超過八公分，無論超音波下什麼樣的表現，都應該積極手術。
年齡也是需要考慮的因素
停經後新發現或者新發生的卵巢囊腫應該積極手術。比如停經後的卵巢，由於濾泡已經耗盡，正常情況下卵巢會萎縮，有如一潭死水，不應該有濾泡、黃體、黃素化囊腫、濾泡囊腫，那麼在卵巢上發現的即便是小囊腫也要高度重視、密切觀察、積極手術。而育齡女性卵巢很活躍，濾泡在激素作用下按時生長、排卵，個別情況下，濾泡較大成為濾泡囊腫，排卵後的黃體可能黃素化而成為較大的囊腫，這些都是生理性的囊腫。生理性的囊腫一般直徑在三公分以下，會隨著月經週期的變化時而出現、時而消失。
急腹症
發生卵巢囊腫或者扭轉時會出現劇烈的腹痛症狀，需要急診手術。卵巢囊腫扭轉如果不及時手術，卵巢就會壞死而失去功能，不得不切除卵巢。如果手術及時，卵巢復位，就有搶救卵巢的機會。畸胎瘤由於內部骨骼導致重心偏移，更容易發生扭轉。
腫瘤標誌物
CA125、等異常增高者應該積極進行手術治療。雖然在一些良性疾病中CA125也會增高，但一般不會超過二○○mmol/L，如果CA125超過二○○mmol/L，應該積極手術治療。
患有卵巢囊腫時，自己對照上面的情況，基本可以判定是不是應該手術，而當醫師提出一些治療建議和意見，病患應該就能夠理解和接受。良性卵巢腫瘤可能是所有腫瘤中能長得較大的腫瘤。我們經常在新聞中看到某某醫院手術切除幾十斤的腫瘤，那通常都是良性的卵巢囊腫。（延伸閱讀：婦科疾病解密：子宮出血，代表什麼意思？）
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