胸痛
圖片來源:pexels
心肌梗塞是冠狀動脈心臟病的一個極端表現，胸痛則是心肌梗塞最常見的症狀，會比一般心絞痛更為疼痛、持續時間更長。
「他胸口會痛。」初次見面，坐著輪椅進來的病人，由太太轉述症狀。出現胸痛狀況的時候，病人通常都會懷疑自己是心臟病發作，於是先看心臟內科，在心臟內科醫師做出診斷後，要麼留下來繼續治療，要麼就是轉到其他相關科別做進一步檢查。「是哪一種的痛呢？」我轉向病人詢問。
●胸痛百百種
症狀是非常主觀的，卻也是診斷疾病非常重要的線索，如果病人說胸口感覺悶悶的、有壓迫感，像石頭壓在胸口，每次持續幾分鐘到十幾分鐘，走路爬坡會更嚴重，休息便能緩解，這樣就像是典型的心絞痛。
要是難受的感覺是有灼熱感、灼熱部位會上下移動，躺下或吃飽飯比較嚴重，坐起來舒服一點，這種感覺持續了幾分鐘，吃短效的胃藥能夠立刻緩解，這樣就比較像是胃酸逆流。
要是難受的感覺是銳利的，像閃電般一秒鐘就過去，侷限在身體一側，這樣就像是神經痛。
要是感覺整片痠痠的，沒有超過胸部正中線，動動手或是轉動身體就更嚴重，持續好幾個小時，甚至摸得到痛點，這樣就像是肌肉痛⋯⋯但這些細節都要靠病人描述自己的感受，家屬沒辦法代為轉述。
台語中的「綁綁」、「匝匝」、「堵堵」、「糟糟」、「甸甸」、「憋憋」、「悶悶」、「縮縮」、「脹脹」、「緊緊」、「壓壓」、「幽幽」⋯⋯，常常代表著不同的疾病，或是一種疾病的不同嚴重程度。醫師一定要仔細聆聽、體會，如果沒掌握到細節，很可能會錯失可幫助正確診斷的線索。
如果病人說胸坎「匝匝」，狹心症的機會可能只有一半；但如果他用「綁綁」來形容，就很像是狹心症；而如果患者說他感覺「糟糟」，就要考慮是胃酸逆流了，可能要轉給胃腸科醫師處理。
●察覺心血管疾病的線索
要知道心臟的正確位置，可以握拳放在兩乳中央，再左移一至二公分，這就是大多數人心臟的位置；但心臟位置疼痛也未必是心臟的問題，心臟的痛也未必都在這個位置，最重要的線索是，不管胸口、肩膀、手、耳朵⋯⋯如果走路爬坡就難受、休息就會好，每次持續幾分鐘，就該檢查一下心臟了。
要是患者說胸口難受，同時手掌在胸部迅速上下揮舞，常常暗示他的症狀會上下移動，那麼診斷要偏向胃酸逆流。
要是患者的手掌張開，不動的壓在胸口正中央，常意味著胸口整片壓迫的難受，是冠狀動脈性心臟病的機率就很高。
要是患者伸出一根手指頭，比著一個點，就常常是肌肉肌腱疼痛。要是患者抓著半邊胸口，沒過中線，要先考慮肌肉痛的可能性⋯⋯但要注意的是，當然不可以單單靠這些症狀就診斷疾病，還是有非常多的例外狀況。
茱莉亞．羅勃茲在主演的電影「享受吧！一個人的旅行」(Eat, Pray, Love)中，有一段描述義大利人說話時比手畫腳的情節，引人發噱，台灣人說話時雖然沒那麼誇張，卻也常常會用手勢輔助話語的不易表達之處，醫師如果沒解讀病人的肢體語言，其實滿可惜的。
●需要盡快就醫的症狀
醫師在診間常常會遇到胸痛的患者，但偶爾會有讓我們警鈴大響、最懼怕遇到的危險狀況。
我有一次就碰到這種情況，有位從南部北上的初診男士，身邊陪診的是兩位女士，但從進來的那一秒開始，她們的身體語言卻透露出不尋常的訊息，她們兩手交疊在胸前，側對著病人，臉上露出好像是不屑、也好像是不以為然的表情。
「我最近胸痛愈來愈嚴重。」病人這麼對我說，「昨天含了二十幾顆舌下含片。」
「哪有二十幾，最多十顆。」旁邊的女士迫不及待打斷病人的話，病人回頭看著她，好像要說什麼，又把話吞了回去。
「好啦、好啦！幾顆都沒關係，病歷上就寫十到二十顆好嗎？」
我趕快打圓場，但心裡覺得有點奇怪，這麼嚴重的症狀，很像是隨時會變成心肌梗塞的不穩定型心絞痛，應該要立刻送急診，怎麼特地來台北看醫生，還在這裡像是為了剛剛到底是在咖啡中加了兩顆還是四顆方糖般的爭辯不休。
因為病人的症狀太嚴重了，我把心中的疑問放在一邊，讓他趕快去做心電圖，萬一心電圖出來真的是心肌梗塞，就必須立即處理，一分一秒都不能浪費，其他的細節可以等一下再來慢慢了解，但是他去做心電圖前我還是多問了一句：「使用含片之後有改善嗎？」
「每次都會好一點，沒多久又會再出現。」病人這麼回我。
這名病人做了心電圖回來，沒什麼異狀，這樣就有時間慢慢問了。
他的症狀是胸口正中央悶悶的、重重的、沉沉的，每次持續幾分鐘到十幾分鐘不等，走快一點就會變得更嚴重，休息過後就會好，這種症狀非常典型，和醫學教科書上不穩定型心絞痛的症狀一模一樣，但是他除了年齡及家族遺傳，沒什麼其他三高、抽菸這一類的危險因子。
◎洪醫師小提醒:不穩定型心絞痛的方式和位置與狹心症很類似，都是以壓迫感為主，但痛的時間會長很多、強度也強很多、發作頻率增加、輕微活動就難受，甚至休息時也會發生，不趕快處理的話，很多病人會變成心肌梗塞。
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