掌握3重點》實支實付買對了，理賠金加倍拿！

在健保新制「DRGs住院診斷關聯群支付制度（Diagnosis Related Groups）」以及「健保總額預算支出制」實施後，住院天數下降、門診手術增加，自費項目愈來愈多，台灣民眾自費醫療支出愈來愈大。

根據衛生福利部統計，從2003至2017年，台灣家庭自付醫療支出從新台幣2,196億元增加至3,792億元，創下史上新高。在未來自費醫療費用只會逐年增加趨勢下，自行投保商業醫療保險，就成為分攤風險的方式之一。

目前保險公司販售的醫療保險，以住院醫療險的保障範圍最大，無論是因疾病或是傷害住院治療或手術，即可依投保約定的規定申請保險金。住院醫療險依給付方式不同分為「日額給付」及「實支實付」2大類。

日額給付是依據實際住院天數理賠，不管被保險人醫療支出多少，理賠金為「投保金額×實際住院天數」。例如投保額日額1,000元，住院3天，保險公司理賠3,000元，住幾天賠幾天，不因健保給付不理賠。

實支實付則針對全民健康保險不給付的自費項目，在符合條款的規定下，保險公司按醫療收據「在限額內實支實付」，彌補如癌症治療標靶藥物、人工關節、達文西手術等健保不給付，但金額很龐大的醫療費用。

最重要的是，實支實付還可以副本理賠。所謂的「副本理賠」，即保戶除了拿醫療收據正本向第1間保險公司申請理賠，還可以拿收據副本向第2間或第3間保險公司申請理賠。

舉例來說，小明分別向A、B保險公司投保實支實付，之後因病住院，3天都住健保房，但自費2萬元。由於A公司只收正本收據，因此小明將正本收據給A公司，副本收據給B公司，則小明共可領到4萬元（2萬＋2萬＝4萬）的理賠金。

不過未來在「副本理賠」可能面臨限縮管制。金管會站在避免道德風險的立場，擬限制每人最多只能買2家保險公司的實支實付醫療險，只要政策拍板，如何挑選實支實付就是重要功課。建議可以從以下3重點基本挑選。

重點1：理賠範圍要涵蓋門診手術
隨著醫療技術進步，有很多疾病早期需住院才能治療，現在門診手術就可以完成，比如說白內障手術，動刀後就可以回家靜養不需住院，但部分保險公司保單將門診手術列為除外給付，因此挑選有理賠門診手術的保單是民眾挑選實支實付應優先注意的項目。

重點2：雜費採「列舉式」還是「概括式」
有些實支實付雜費是採「列舉式」，保單條款上列舉很多理賠項目，只要不在項目中的，就被視為非理賠項目不予理賠；而概括式則是直接載明「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」將之視為雜費，理賠範圍較大，對保戶來說相對比較有保障，可優先選擇。

重點3：注意是否可副本理賠
民眾如果已經有一張實支實付保單，想要規畫第二張同類型保單時，除了要主動告知保險公司自己目前持有其他實支實付保單，還要注意能不能「副本理賠」。實支實付按「醫療收據」理賠，但收據正本只會有一份，有的保險公司可以接受正本或副本收據，但有的保險公司只限使用正本收據。

副本收據並非民眾自行用影印機重複印出，而是需向醫院申請，在收據影本蓋上由醫院具名的「與正本相符」章。目前台灣人壽、全球、新光、遠雄等公司，都接受副本理賠，但國泰和富邦人壽，都只接受正本理賠，因此，辦理理賠時，就務必要記得把正本收據留給只收正本的保險公司。

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