中信金子公司台灣人壽去（2024）年10月內部查核發現，自家一名理賠人員涉嫌用人頭戶假理賠，行為期間長達一年半、理賠件數達161件，預估總理賠金額達2397萬餘元，金管會保險局今（20）日在例行記者會上宣布，對台灣人壽開罰720萬元，這也是保險局近一年來最大金額的處分案。
理賠人員從受理到核決，皆由同一人經手
金管會保險局副局長蔡火炎在記者會上大致簡單說明該案件的過程，他指出，一般保險公司的正常理賠程序，當公司在臨櫃受理理賠後，由客服做受理案件建檔、掃描，讓理賠文件進入系統後，經過分案由理賠人員做審核，再由另外一個主管做覆核；但這個案件是讓理賠人員可直接從第一線的櫃檯受理，該理賠人員受理後立案、審核，再來該名理賠人員又取得覆核人員的帳密進行核決，等於從受理至核決都是同一人，導致內部控制可互相牽制的控制點機制失靈。
蔡火炎指出，該公司未依內部牽制原理建立有效的理賠作業內部控制制度，且該公司未落實執行理賠案件的結案歸檔及掃描內部控制作業程序，違規事實情節重大，這部分開罰420萬元。
理賠人員創造空的虛假理賠案，其高中同學成人頭戶
蔡火炎也說，該起理賠人員創造一個虛假理賠案，保戶的名字又與他的高中同學同名同姓，原因是他利用匯款給受益人的銀行僅檢核戶名及帳號，以及系統未檢核聯絡地址是否與保戶系統留存資料相同，並在系統註記不發送簡訊通知給保戶，及鍵入地址不全的聯絡地址，導致未將匯款的「給付通知書」郵寄至保戶，理賠款項則是匯到與保戶同名同姓、該理賠人員的高中同學帳號之中。
金管會認定，該公司請款作業及會計作業皆未確認有無理賠文件等外部憑證，就逕予請款及入帳，顯示該公司未落實執行請款及會計內部控制作業程序，違規事實明確，核處罰鍰180萬元整。
長達一年半涉案金額達2397萬，保險局近一年來最大筆裁罰案
蔡火炎指出，該名理賠人員涉嫌用人頭戶假理賠，案件數高達161件、涉案金額達2397萬餘元，行為期間從112年5月一直到113年10月才被公司所發現，時間長達近一年半。據了解，該公司是在去年內部針對「高頻率理賠」案件進行查核時，才意外發現這起理賠人員的異常情形。
另外，根據台壽內部規定，重大偶發事件發生當日應立即通報經營管理階層主管，並向本會辦理重大偶發事件通報，但蔡火炎指出，這個案子台壽是在去年10月18日內部確認該情況，但公司一直到10月28日才向金管會通報重大偶發，明顯不符合自家的內規，因此金管會也針對該公司未落實執行重大偶發事件內部控制作業程序，開罰120萬元。
因此，該起詐保案整體來說，台壽保主要違規事實包括理賠作業內控制度不符內部牽制原則、理賠案件結案歸檔未落實追蹤、請款作業無確認理賠結案文件是否齊備機制、發生理賠人員涉理賠詐領的重大偶發事件時，未依規定立即通報，合計開罰金額為720萬元，這也是保險局近一年來最大金額的處分案。
至於涉案理賠人員的懲處，金管會也說，這起裁罰案之後，同時也將要求公司依照比例原則，對失職人員進行懲處、並報到金管會。