救回來...然後呢？台大醫蔡旼珊：「高品質復甦後照護」為重症病患搶救一線生機
春節至今各大醫院急診壅塞，據台大醫院統計，院內加護病床總床數162床，至情人節前一天上午，占床數已達155床，空床僅剩7床；且不只台大醫院，全台北市各醫院加護病房都很吃緊。
你可以想像，醫院大廳塞滿病床的畫面…..「現在已經比剛過完年的時候好很多了，剛過完年是整個塞滿，還排到旁邊的郵局。」
在熙來攘往的台大急診室裡，一個約莫5坪左右的空間，是台灣復甦照護學會的辦公室暨會診室。
「很感謝院方的支持，其實我們急診已經很壅塞，硬是擠了這個空間讓我們當復甦科學中心，讓病人回診的時候，可以舒舒服服地坐在這裡，不用擠在一個角落。」台灣復甦照護學會秘書長、台大復甦重症科主任蔡旼珊，在接受《信傳媒》專訪時說道。
急診救活的病人，不該只是「白菜」
「急診努力救活心跳停止的病人，然後呢？」這是2、30年前，當時還是總醫師的蔡旼珊，內心充滿疑惑。
「那時候有的老師告訴我們這些病人以後就是植物人，我很納悶一方面要我們認真CPR（心肺復甦術），但又告訴我們急救成功後病人以後就是植物人，那我們為什麼要這麼認真做CPR？CPR是很累的，那時候沒有什麼先進的儀器，CPR就是靠人力。」
蔡旼珊進一步指出，目前急診常提到的生命之鏈（Chain of Survival）包含六環，即儘早求救（打119）、高品質CPR、AED電擊去顫、高級心臟救命術（ACLS）、醫院內的整合復甦後照護、復健及復原。「在我當總醫師的時候只有前4環，但在這20年裡改變很多，高品質的復甦照護變成了第5個環，甚至現在這幾年又多出第6個環，就是如何幫助病人康復回家，也就是我們現在努力的目標。」
台灣復甦照護學會成立於2023年3月，由一群致力於急救復甦的醫護人員一同創立，現任台北市衛生局長、前台大急診部主任黃建華擔任學會理事長，希望結合國內外專業人士從事復甦及急重症相關疾病的教育活動、學術研究及臨床照護等工作，提供全方位復甦病人的照護與協助。
蔡旼珊指出，其實全台各醫院都有進行復甦後照護，但品質不一，「當我們開始逐漸改善這些照護品質後，發現很多病人不應該是白菜（植物人），他們其實可以甦醒過來，心跳之後還有好多事可以做。」
陳先生便是這樣一個例子。
50多歲重症患者一年後奇蹟康復…
台大急診加護病房護理長朱育瑧分享，2020年急診收治一位50多歲的患者陳先生，在運動中心打羽球時突然倒下，「他就是一個教科書案例，有目擊倒下、旁邊有民眾幫忙CPR，很快就送到台大，急救成功後就住急診進加護病房，執行所謂的目標溫控治療。」
朱育瑧提到，陳先生送來時就是到院前心跳停止，治療過程也面臨非常多挑戰，包括降溫困難、恢復過程中不斷癲癇發作，「我們都很擔心他腦傷的情況，到後來甚至一度困難拔管，家屬覺得他是一個好人，不明白為何會遇到這種事，在病解時也面臨很大的挑戰。」所幸陳先生最終拔管成功，「但他拔管後很像七魂六魄少了兩魄，躺在床上肢體僵硬，雖然順利轉到普通病房，但沒辦法對話和走路，需要持續復健。」
雖然陳先生治療和復原時間拉很長，但讓醫療團隊驚訝的是，陳先生一年多後幾乎回到原本自身功能的狀態。
「很感動的是陳先生的太太在住院期間不斷把先生從病房帶下來讓我們看看他的情況，起初他需要綁在輪椅上才能固定肢體，問話時只能眼神交流。到過一段時間可以講簡單的單字、端正坐在輪椅上，再來一次就是拿拐杖回來了。」陳先生的太太也很樂於分享在他們病房上遇到的困境，以及他們如何因應，還包括後續家庭經濟人力配置、家中設備擺放等，「陳先生曾在住院期間走失過，但經過一年多，他就完全是正常人了，也開始回去打羽球，後來還可以自己架椅子，爬上去換燈泡。」
蔡旼珊感觸很深，「那時候才注意到，我們已經達到可以把病人照顧好好地出院，但不知道他回家後怎麼坐在餐桌吃飯？跟家人互動？有沒有能力回到工作崗位？從陳先生的故事我們知道他中間還有好多辛苦的過程，這也是為什麼後來決定要成立學會、跟醫院申請相關研究計劃來投入這塊，我們覺得這些病人不是只有到出院為止，而是出院後仍需要醫護人員甚至跨團隊的幫忙。」
蔡旼珊也強調，沒有一個環節是不重要的，「陳先生也是一個很幸運的人，我們很快把他救活，也很快送進加護病房，雖然他有一些不好的表現，但我們都覺得還是有一些跡象可以把他拉回來，所以額外做了很多治療跟檢查，家屬配合度也非常好，之後復健也很重視，他自己也很認真，後來很清醒地回來告訴我們他可以換燈泡，也很感謝他太太、整個醫療團隊這麼一鼓作氣、沒有間斷地把他接住，如果今天不是在台大，他有可能很快就被放棄掉。」
朱育瑧感性地說，陳先生讓臨床人員更明白病人出院後的發展過程，最後可以康復回來，更帶給醫療團隊很大的鼓舞，「心臟停止的病人，很多都落在中壯年時期，是家庭、社會的經濟支柱，一個人倒下，全家人都受到牽連，透過把這個機制建置起來，持續去追蹤復原，幫助的不只是一個病人，而是一個家庭、甚至是一個整個社會。」
「高品質復甦後照護」為重症病患搶救一線生機
問到面對不同急重症族群，在復甦照顧上有何不同？
蔡旼珊強調，復甦後照護其實是一個需要跨團隊、跨領域的照顧，因每個病人需要的治療著重面向不同，「復甦後病人大多會有呼吸器、生理監視器，我們單位連腦波監視也有用上，如果患者沒有清醒，需要把他的體溫降到一定的溫度，簡單講就是讓腦子冷靜一下，讓他有機會回復，就是所謂低溫療法，目前稱作目標溫控治療。」
有些病人如果是心肌梗塞，可能需要做心導管、血行動力學監測跟升壓藥的調整，「若是肺炎患者，呼吸器跟抗生素就相當重要，但這群病人都會有因缺氧造成的腦傷，這時目標溫控治療、腦波監視跟癲癇發生的治療，就很重要。」
蔡旼珊也提到，2017年健保才開始給付目標溫控治療，但台大早在2006年便開始執行，「中間有一度真的很慘，2012、2013年左右遇到急診醫師出走潮，目標溫控也沒有健保，有些病人甚至連溫控儀器都沒有能力負擔，只能用傳統的冰毯，護理師每小時去看病人的溫度，把冰毯溫度調上來一點、調下來一點，非常辛苦，後來幸好健保給付，也才開始有其他醫院在做。」
陳先生因當時狀況並不樂觀，做了2次目標溫控治療，「那時真的是咬牙做2次，因為健保只給付一次、一個療程，但當時他癲癇很厲害，我們覺得他需要更長的冷靜期，就讓他再冰一次。」蔡旼珊也解釋，腦波有波形或癲癇代表病人還有機會，有些患者連癲癇波形都出不來，根據每個病人的腦波波型變化不同，這部分也持續跟神經科合作，學習腦波的判讀跟設置處置療程。
她提到，大部分的加護病房並沒有腦波監視器，「這些病人來的時候可能因手腳不太能動，腦中癲癇波在亂放電，但從外表看不出來，就錯失了治療機會，所以也是陳先生的案例後，我們就把這些腦波監視裝置建起來，訓練醫護人員怎麼配戴機器、判讀，發現是癲癇波後要趕快給藥，再跟神經科醫師一起調整流程，甚至一度討論病人要不要剃頭髮，幸好後來發現沒有剃頭髮對於腦波影響不大。」
朱育瑧補充，早期監測病人腦部是用相對較簡單的貼片方式，雖可帶出直觀上的數值，但沒辦法辨識病人的癲癇，後來演變成4個頻道貼在病人中間額部跟兩側位置，但護理師在照護上如翻身時容易脫落，判讀相對沒那麼準確，監測部位也受限，「我們試了很多腦波帽，後來找到腦波帽在臨床運用也是一個非常大的挑戰，因為ICU（加護病房）有很多儀器都很容易互相干擾，還要說服護理師幫忙配戴、建置一個佩戴機制，經過一些經驗，現在同仁都可以佩戴得非常好。」
「全國登錄計畫」盼提升全台急救復甦照護品質
近年來，台大醫院透過高品質照護，大幅提升OHCA（到院前心跳停止）病人的存活率。蔡旼珊指出，過去100名OHCA患者中，僅40-50人能被救回，其中大部分需長期臥床，真正能清醒出院的僅1人，可以出院但是變植物人的大概8、9個。如今，100名OHCA患者中約有60人能被救活，其中15-20人能夠清醒離開加護病房，「你會覺得光只聽15個好像很少，但以前是1個。」
黃建華指出，不同醫院甚至是在不同城市，心跳停止病人在急救復甦後的院內死亡率皆不相同，突發性心跳停止病人的復甦後照護，對於病人預後有很大的影響，而整合性的復甦後照護（integrated post-cardiac arrest care）可以幫助病人恢復良好神經學預後，從26%提升至56%。
為了能提升全台急救復甦照護品質，台灣復甦照護學會也建立TIMECARD全國登錄計畫，推動全國性標準化的復甦照護。
蔡旼珊指出，TIMECARD第一階段登錄了10家醫院、約600位患者，發表國際期刊約有10篇左右，「2020年後大家開始注重復甦後的照護，也根據陳先生的案例，想把大家的照護品質一起提升，成立了TIMECARD Formosa第二階段登錄，希望讓台灣各地的復甦後照護品質有一定的標準，未來也可以跟國際上的研究對接。」目前TIMECARD Formosa有23家醫院參與、醫院分布涵括全台北中南跟東部，資料庫登錄近1800位患者。
然而，蔡旼珊坦言目前執行上仍存在2大困境，「第一當然這個概念很新，需要去推動；第二是人力，一個團隊要有足夠的人力才能成功完成一件事。大家都知道目前急重症人力非常匱乏，也一直在流失，我們努力辦有趣的課程活動，但很多單位根本沒有新血加入，或是人力都在排班沒辦法來上課，整個訓練就容易出現斷層，在台北、台大有這麼多資源的地方還出現這個情況，中南部就更雪上加霜。」
蔡旼珊也感謝台大醫院在復甦照護推動上高度支持，注入第一筆「活水」資助且為期三年，支撐TIMECARD計畫發展，現在也有企業願意投入支持，「我們很努力不要辜負大家的期望，所以拿到經費就趕快把整個架構做得更好，下一步就是跟國際的研究接軌，全台2、30家醫院一起合作就是一個很大的量能。」
急診醫：政府應將急救後復甦納入指標
蔡旼珊提到團隊過去不僅在臨床、學術研究上不斷努力，也希望能提供家屬更準確的預後評估，在病患急救後3-5天內，透過腦波、瞳孔反應與血行動力學等指標，判斷其康復機會，幫助家屬做出更明確的決策，「如果還有機會清醒，我們跟家屬解釋完他就會知道、也願意再多花一點時間等病人醒過來。」
朱育瑧深感，從民國91年到台大、92年進入急診加護病房至今20多年，「看著單位從無到有，歷經困難又去突破，現在已經做到包山包海，同事都笑說：『護長，我們不是台灣第一，是宇宙第一！』病人回來也都很感念，到後來就像朋友一樣，還一起參加馬拉松。希望學會能永續經營下去，才能讓未來面臨到這樣狀況的病人和家庭都好好被照顧到。」
「醫療人員不是只有看收入這件事，還有工作帶給我們的成就感和價值，病人回來的康復狀態，也是回饋我們醫護同仁一個很好的方式。」蔡旼珊坦言，雖然現在「直美」（完成醫學生、PGY訓練後，直接到醫美診所工作）現象橫生，急重症醫療不受重視，沒有新血願意加入，「希望能提高急重症住院醫師待遇，如果政府願意重視，最根本就是把病人急救後恢復的情況納入指標，當政府納入指標或有一些獎勵機制，醫院就會重視並願意投入資源，也就會有年輕的醫護人員願意加入或留下。」
「這個工作需要一點熱情，每一塊拼圖真的都很重要，我們不知道這個拼圖最後會拼成什麼，但在每一個時間點上，把每塊拼圖拼好，然後期待有更多新血跟我們一起把後面的拼圖拼好。」蔡旼珊和朱育瑧都深感，看著病人能夠回到正常生活，是行醫路上不變的初衷，也是最大的感動。