ประกันสุขภาพกับการเงิน ค่ารักษาพยาบาลพุ่งสูง เราควรเตรียมตัวอย่างไร?

“การบริหารจำนวนการเข้ารักษาตัวทั่วไปในโรงพยาบาล และปรับแนวทางการรักษาวิธีอื่น เป็นวิธีบริหารจัดการที่เราควบคุมได้…เพียงเท่านี้การเงินและสุขภาพของเราก็ยังคงเป็นไปตามที่เราวางแผน เพื่อให้เรามีคุณภาพชีวิตที่ดีไปตลอดอายุขัยที่ยืนยาวขึ้น ภายใต้แนวโน้มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง”

อายุขัยเฉลี่ยของคนไทยที่เกิดใหม่ในปัจจุบันยืนยาวขึ้นและอยู่ที่ 72.0 ปี สำหรับผู้ชาย และ 80.1 ปี สำหรับผู้หญิงด้วยอายุขัยเฉลี่ยที่ยืนยาวขึ้น หากเราจะมีชีวิตที่มีคุณภาพที่ดีได้นั้น การมีสถานะทางการเงินที่มั่นคงและมั่งคั่ง จึงเป็นสิ่งที่สำคัญควบคู่ไปกับการดูแลรักษาสุขภาพให้ดี

อย่างไรก็ตาม แม้เราจะดูแลสุขภาพของเราตลอดเวลา เราก็มีโอกาสที่จะประสบปัญหาการเจ็บป่วยได้เช่นกัน โดยเฉพาะการเจ็บป่วยที่จำเป็นต้องใช้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเป็นจำนวนมาก การวางแผน ประกันสุขภาพ จึงเป็นวิธีโอนความเสี่ยงจากผลกระทบที่จะเกิดต่อสถานะการเงินที่ดี

โอนความเสี่ยงภัยสู่ประกันสุขภาพ

เมื่อประกันสุขภาพเป็นวิธีโอนความเสี่ยงภัย หลายคนสามารถเลือกรับความเสี่ยงด้านค่ารักษาพยาบาลบางส่วนไว้เองเพื่อลดภาระการเงิน แต่ยังคงได้รับความคุ้มครองบางส่วนจากประกันสุขภาพ แบบประกันที่ผู้ถือกรมธรรม์ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลออกแบบให้มีรูปแบบความรับผิดชอบของผู้ถือกรมธรรม์ที่แตกต่างกัน ได้แก่

• ประกันสุขภาพแบบประกันสุขภาพแบบรับผิด(ชอบ)ส่วนแรก หรือ Deductible ที่กำหนดวงเงินที่ผู้ถือกรมธรรม์รับผิดชอบที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ตั้งแต่แรก เช่น ผู้ถือกรมธรรม์รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนแรกไม่เกิน 30,000 บาท เป็นต้น
  • ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือ Copayment ที่กำหนด “สัดส่วนของค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาล” ที่ผู้ถือกรมธรรม์จะร่วมรับผิดชอบเอง เช่น ผู้ถือกรมธรรม์รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในสัดส่วน 30% เป็นต้น

แบบประกันทั้งสองรูปแบบนี้ผู้ถือกรมธรรม์จะต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตั้งแต่วันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลบังคับ และบริษัทประกันฯรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ ทำให้บริษัทประกันฯมีภาระค่าใช้จ่ายที่บริษัทรับผิดชอบน้อยลง เบี้ยประกันภัยจึงถูกกว่าแบบประกันสุขภาพที่บริษัทประกันฯรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด เป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่มีความคุ้มครองสุขภาพอยู่บ้างแล้ว เพื่อเพิ่มความคุ้มครองด้านสุขภาพให้มีมากขึ้น

เตรียมตัววางแผนให้พร้อมรับมือ

เมื่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นทั้งจากต้นทุนการรักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้น หรือสถิติการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากโรคเจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ มีเพิ่มขึ้น ประกันสุขภาพ จึงมีค่าสินไหมทดแทนที่สูงขึ้น เพื่อไม่ให้บริษัทประกันฯ ต้องปรับเบี้ยประกันภัยให้สอดคล้องการค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งข้อกำหนดการปรับเบี้ยประกันสุขภาพในปัจจุบันจะกระทบกับผู้ถือกรมธรรม์ทุกราย

นอกจากนี้ ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 กรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 จะมีเงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment ที่ระบุในเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขต่ออายุในกรมธรรม์ การจ่ายสินไหมทดแทนร่วมในกรมธรรม์ปีต่ออายุถัดไป โดยผู้ถือกรมธรรม์รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งร่วมกับบริษัทประกันฯ โดยคิดเป็น % ของค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นการพิจารณาเงื่อนไขเป็นแบบปีต่อปี ทั้งนี้ เงื่อนไขที่มีผลในปีต่ออายุนั้น ไม่ใช่การร่วมรับผิดชอบของผู้ถือกรมธรรม์ตั้งแต่ต้นจึงไม่มีผลให้เบี้ยประกันภัยลดลงแต่อย่างไร

เงื่อนไขการต่ออายุแบบ Copayment กำหนดจากค่าสินไหมทดแทนจากการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรคเจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ และค่าสินไหมทดแทนจากการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรคเจ็บป่วยทั่วไป ไม่รวมค่าสินไหมจากประกันโรคร้ายแรง และสัญญาเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้อง อาทิ OPD (การรักษาแบบผู้ป่วยนอก) หรือ ค่าชดเชยรายวัน ไม่มีเงื่อนไขการใช้ Copayment แต่อย่างใด และการที่กรมธรรม์ปีต่ออายุจะเป็นแบบ Copayment ต้องเป็นการเข้าสู่ทั้ง 2 เงื่อนไขในปีนั้นพร้อมกันเท่านั้น ประกอบด้วย

เงื่อนไขจากค่าสินไหมในการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล แยกเป็น

1.1 กรณีที่มีค่าสินไหมจากโรคเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆ ตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัยที่ชำระสำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพในปีนั้น หรือ

1.2 กรณีที่มีค่าสินไหมรวมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันภัยในปีนั้น ทั้งนี้ สินไหมสุขภาพจากการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรงจะไม่ถูกนำมาคำนวณ % ค่าสินไหม

เงื่อนไขจากจำนวนความถี่ในการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล โดยต้องมีการเคลมสินไหมการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในปีนั้น

แม้ในกรณีปกติโอกาสที่เงื่อนไขทั้งสองข้อจะเกิดขึ้นพร้อมกันมีไม่มากนัก แต่เราก็สามารถวางแผนการรักษาพยาบาลของเราเพื่อความอุ่นใจและได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพที่เหมาะสมในแต่ละปี การบริหารจำนวนการเข้ารักษาตัวทั่วไปในโรงพยาบาลและปรับแนวทางการรักษาวิธีอื่นเป็นวิธีบริหารจัดการที่เราควบคุมได้ง่ายกว่าการบริหารจัดการเงื่อนไขด้านค่าสินไหมจากการเข้ารักษาตัวซึ่งเราไม่สามารถควบคุมได้

เพียงเท่านี้การเงินและสุขภาพของเราก็ยังคงเป็นไปตามที่เราวางแผนเพื่อให้เรามีคุณภาพชีวิตที่ดีไปตลอดอายุขัยที่ยืนยาวขึ้น ภายใต้แนวโน้มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง