บัตรทองที่ไม่ใช่ทองจริง ทองม้วนสำหรับคนจน ทองคำสำหรับคนรวย และหายนะที่กำลังแตกสลายของระบบสาธารณสุขไทย

บทนำ เสียงเตือนที่ไม่มีใครฟัง
ผู้เขียนขอเริ่มต้นด้วยการยืนยันสิ่งที่เคยพูดและเขียนไว้ตั้งแต่วันแรกที่นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคถูกประกาศออกมาว่า นโยบายนี้จะนำไปสู่ความหายนะของระบบสาธารณสุขไทยในระยะยาว ในตอนนั้นคนจำนวนมากไม่เห็นด้วย บางท่านที่อยู่ใกล้ชิด รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์บางส่วน ต่างสนับสนุนนโยบายนี้อย่างเต็มที่ด้วยเจตนาดีและความหวังที่บริสุทธิ์ว่าคนไทยทุกคนจะได้รับการรักษาอย่างเท่าเทียม วันนี้หลังจากผ่านมากว่า 23 ปี สิ่งที่ผู้เขียนเตือนไว้กำลังกลายเป็นความจริงทีละชิ้น ทีละชั้น และกำลังเร่งตัวเร็วขึ้นจนน่าวิตกอย่างยิ่ง

อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนไม่ได้ปฏิเสธว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีส่วนช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายและเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงการรักษาของประชาชนจำนวนมหาศาลตลอดสองทศวรรษที่ผ่านมา ซึ่งเป็นคุณูปการที่ชัดเจนในเชิงการคุ้มครองสิทธิขั้นพื้นฐาน แต่ความสำเร็จในแง่การขยายโอกาสนั้นกำลังถูกกัดกินด้วยวิกฤตเชิงโครงสร้างที่ผู้เขียนได้เคยคาดการณ์ไว้

ส่วนที่ 1 ระบบเก่าที่ถูกทำลาย สิ่งที่หายไปพร้อมกับนโยบายใหม่
ระบบสงเคราะห์ที่รู้จักหน้าคนจนจริงๆ ในอดีตประเทศไทยใช้ระบบช่วยเหลือผู้ป่วยยากไร้ผ่าน 2 กลไกหลัก ได้แก่ บัตรผู้มีรายได้น้อย หรือ สปร สำหรับการคัดกรองระดับชาติ และระบบสังคมสงเคราะห์ภายในโรงพยาบาลซึ่งเป็นกลไกที่ผู้เขียนได้เห็นด้วยตาตัวเองตลอดการทำงานในโรงเรียนแพทย์ ระบบสังคมสงเคราะห์ของโรงพยาบาลในยุคนั้นมีลักษณะที่สำคัญคือมีทีมนักสังคมสงเคราะห์ประจำโรงพยาบาลที่ลงไปสัมภาษณ์และตรวจสอบสภาพความเป็นอยู่ของผู้ป่วยจริงๆ ไม่ใช่แค่ดูเอกสาร มีการใช้เงินร่วมกันจากงบประมาณโรงพยาบาล เงินบริจาค และเงินบำรุงโรงพยาบาลที่สะสมจากผู้มีกำลังจ่าย โรงพยาบาลมีอำนาจตัดสินใจช่วยเหลือผู้ป่วยได้เองทันที และที่สำคัญที่สุดคือระบบนี้มองเห็นความแตกต่างระหว่างคน ไม่ได้มองทุกหัวเหมือนกัน
เมื่อนโยบาย 30 บาทเข้ามา ระบบสังคมสงเคราะห์เหล่านี้ถูกลดความสำคัญลงด้วยเหตุผลว่าทุกคนมีสิทธิแล้ว แต่นั่นคือความเข้าใจผิดอย่างมหันต์ การมีสิทธิในกระดาษไม่เท่ากับการได้รับการดูแลในความเป็นจริง และการทำให้ทุกคนเท่ากันในระบบที่คนจริงๆ ไม่เท่ากัน คือการทำลายความยุติธรรมในรูปแบบที่ซับซ้อนที่สุด

ส่วนที่ 2 หลักการผิดตั้งแต่ต้น จากสงเคราะห์สู่สิทธิ และความเสียหายที่ตามมา
การเปลี่ยนกรอบคิดที่ดูดีแต่ทำลายโครงสร้าง ความแตกต่างระหว่างระบบเก่าและระบบใหม่คือการเปลี่ยนแปลงเชิงปรัชญาขั้นพื้นฐาน ระบบเก่ามุ่งทรัพยากรไปที่คนที่ต้องการความช่วยเหลือมากที่สุด แต่ระบบใหม่เปลี่ยนเป็นหลักสิทธิขั้นพื้นฐานของทุกคนซึ่งหมายถึงการกระจายทรัพยากรที่มีจำกัดให้ทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน เมื่อความต้องการพุ่งสูงขึ้นและทรัพยากรไม่เพียงพอ ผลลัพธ์ที่แท้จริงคือทุกคนได้รับน้อยลงเท่ากัน การจัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช มาทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการแทนประชาชนโดยจ่ายเงินให้โรงพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัว สร้างปัญหาเชิงโครงสร้างที่ลึกและซับซ้อน

ส่วนที่ 3 ตัวเลขที่บอกความจริง วิกฤตการเงินที่รัฐเลือกไม่มอง
งบที่จ่ายกับต้นทุนจริง ช่องว่างที่กำลังฆ่าโรงพยาบาล ปัญหาเชิงโครงสร้างที่รุนแรงที่สุดคือการที่งบเหมาจ่ายรายหัวไม่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริงของการรักษา ปีงบประมาณ 2568 และ 2569 แม้งบจะดูเหมือนเพิ่มขึ้น แต่ในรายละเอียดพบว่างบผู้ป่วยในซึ่งเป็นบริการหลักเพิ่มขึ้นในสัดส่วนที่ต่ำมาก ข้อมูลจากโรงพยาบาลรัฐระบุว่างบที่ สปสช ตั้งไว้ต่ำกว่าต้นทุนจริงอยู่แล้ว และยังถูกลดลงอีกในช่วงปลายปีงบประมาณ ทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินคืนต่ำกว่าต้นทุนจริงถึง 40 ถึง 70 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งเป็นสูตรสำเร็จของการล้มละลายเงินบำรุงสุทธิของโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศลดลงอย่างต่อเนื่อง และหากแนวโน้มนี้ดำเนินต่อไป ปี 2570 ระบบอาจเข้าสู่ภาวะขาดสภาพคล่องรุนแรง เมื่อโรงพยาบาลเอกชนถอนตัวออกจากระบบ ภาระทั้งหมดจึงไหลมาตกอยู่ที่โรงพยาบาลรัฐที่ถอนตัวไม่ได้ จนนำไปสู่ภาวะเงินไม่พอซื้อยา อุปกรณ์ทางการแพทย์ขาดแคลน และต้องนำอุปกรณ์ที่ควรใช้ครั้งเดียวทิ้งกลับมาใช้ซ้ำ หลักฐานความพังทลายของโครงสร้างการเงินปรากฏชัดเจนขึ้นเรื่อยๆ เช่นกรณีโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะที่ประกาศไม่สามารถให้บริการผู้ป่วยนอกได้เนื่องจากหนี้ค้างชำระจากส่วนกลาง

ส่วนที่ 4 วิกฤตบุคลากร ระเบิดเวลาที่เงียบที่สุดและอันตรายที่สุด
วิกฤตบุคลากรคือสิ่งที่ซ่อมแซมยากที่สุด ข้อมูลจาก TDRI ระบุว่าสัดส่วนแพทย์ภาครัฐไทยต่ำกว่ามาตรฐาน WHO ถึง 4 เท่า แพทย์จำนวนมากต้องทำงานหนักเกินขีดจำกัด ภาระงานล้นมือและค่าตอบแทนที่ไม่เป็นธรรมกำลังผลักแพทย์ออกจากระบบรัฐอย่างต่อเนื่อง ขณะที่แนวทางของรัฐยังเน้นเพียงการผลิตแพทย์เพิ่มโดยไม่สามารถรักษาแพทย์ให้อยู่ในระบบได้ โรงพยาบาลรัฐในทุกวันนี้จึงเปรียบได้กับแก้วน้ำที่มีรูรั่ว เติมน้ำเท่าไหร่ก็ไม่เต็ม

ส่วนที่ 5 ภาวะความเสี่ยงจากการรวมศูนย์อำนาจการจัดซื้อและความถดถอยของคุณภาพ
ในฐานะที่ทำงานในระบบสาธารณสุขไทยมาเกือบ 30 ปี ผู้เขียนพบว่าการเปลี่ยนแปลงระบบจัดซื้อจัดจ้างจากการกระจายอำนาจในระดับโรงพยาบาลมาสู่การรวมศูนย์ที่ สปสช ส่วนกลาง ก่อให้เกิดความเสี่ยงเชิงโครงสร้างที่รุนแรงขึ้น แม้ในอดีตการจัดซื้อระดับโรงพยาบาลจะมีปัญหาเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อนอยู่บ้าง แต่ในโรงพยาบาลที่มีธรรมาภิบาล เงินส่วนต่างเหล่านั้นยังถูกนำกลับมาใช้ประโยชน์เพื่อผู้ป่วยยากไร้ และยังมีกลไกตรวจสอบในระดับพื้นที่

แต่เมื่ออำนาจการจัดซื้อถูกรวมศูนย์ไว้ที่ส่วนกลางเพียงจุดเดียว ความเสี่ยงต่อการเกิดคอร์รัปชันเชิงนโยบายและผลประโยชน์ทับซ้อนระดับมหภาคก็เพิ่มสูงขึ้นอย่างมหาศาล ระบบจัดซื้อกลางที่ขาดกลไกการคานอำนาจและตรวจสอบที่เข้มแข็งเพียงพอ มักยึดถือเอาเกณฑ์ราคาต่ำที่สุดเป็นตัวตัดสินหลักเพื่อประหยัดงบประมาณ ผลกระทบที่ตามมาคือความถดถอยของคุณภาพยาและเวชภัณฑ์ แพทย์หน้างานต้องเผชิญกับปัญหาประสิทธิภาพการรักษาหรือทางชีวสมมูลของยาที่ไม่ได้มาตรฐานเท่ากับยาเกรดพรีเมียม ส่งผลให้เกิดภาวะล้มเหลวในการรักษาในบางกรณี

นอกจากนี้ การจัดซื้อแบบรวมศูนย์ยังสร้างปัญหาความไม่สอดคล้องกับความต้องการจริงทางคลินิก แพทย์ต้องจำใจใช้อุปกรณ์ที่ประมูลมาได้ด้วยเกณฑ์ราคาเพียงอย่างเดียว โดยไม่สามารถเลือกเครื่องมือที่เหมาะสมที่สุดแก่คนไข้ได้เหมือนในอดีต รายงานจากสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน หรือ สตง และ ปปช เคยระบุถึงความเสี่ยงและความไม่โปร่งใสในกระบวนการจัดซื้อร่วมเหล่านี้ ซึ่งสุดท้ายแล้วผลกรรมทั้งหมดตกอยู่ที่คนไข้ที่ต้องรับยาและอุปกรณ์ที่อาจมีคุณภาพด้อยลงเพื่อแลกกับตัวเลขประหยัดงบประมาณในหน้ากระดาษ

ส่วนที่ 6 ความเหลื่อมล้ำรูปแบบใหม่ คนรวยได้ฟรี คนจนกลับขาดโอกาส
นี่คือความล้มเหลวที่ย้อนแย้งกับเจตนารมณ์ของนโยบายที่สุด ระบบที่ตั้งใจลดความเหลื่อมล้ำกำลังก่อให้เกิดความเหลื่อมล้ำรูปแบบใหม่โดยไม่ตั้งใจ คนรวยที่มีทุนทางสังคมสูง มีความสนิทสมกับผู้บริหารหรือแพทย์ สามารถเข้าถึงทรัพยากรระดับสูงได้ง่ายและรวดเร็วโดยไม่ต้องจ่ายเงินแม้แต่บาทเดียว ข้ามคิว และได้รับการตรวจพิเศษที่ผู้ป่วยทั่วไปต้องรอหลายเดือน ในขณะที่คนจนในต่างจังหวัดกลับต้องเผชิญกับคิวที่ยาวนานจนอาการป่วยลุกลามเรื้อรัง บางครั้งต้องเสียชีวิตก่อนจะได้รับการรักษา สถิติชี้ชัดว่าผู้ป่วยในพื้นที่ห่างไกลมีความเสี่ยงสูงกว่าคนในเขตเมืองอย่างมีนัยสำคัญ ระบบนี้จึงกลายเป็นระบบที่คนยากจนที่สุดเป็นผู้แบกรับผลกระทบจากความล่าช้ามากที่สุด

ส่วนที่ 7 สัญญาณเตือนที่ปรากฏชัดและกำลังทวีความรุนแรง
สถานการณ์ปัจจุบันมีสัญญาณเตือนที่ชัดเจน ทั้งการขาดทุนอย่างเป็นระบบของโรงพยาบาลรัฐ การถอนตัวของภาคเอกชน และการสูญเสียบุคลากร สิทธิที่ไม่มีทรัพยากรรองรับเพียงพอ คือสิทธิที่มีแต่ชื่อ หากไม่มีการปรับโครงสร้าง ระบบอาจเข้าใกล้ภาวะวิกฤตสภาพคล่องอย่างเต็มรูปแบบในปี 2570

บทสรุป ไม่มีระบบสาธารณสุขที่ดีได้จากงบประมาณที่ไม่เพียงพอ และสิทธิที่ไม่ตรงกับความเป็นจริง
การแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างที่จำเป็นเร่งด่วนประกอบด้วยอย่างน้อย 5 ด้าน
1. ปรับงบเหมาจ่ายรายหัวให้สะท้อนต้นทุนจริงโดยมีคณะกรรมการอิสระเป็นผู้คำนวณ
2. นำระบบร่วมจ่ายตามกำลังทรัพย์กลับมา เพื่อคืนทรัพยากรที่หายไปกับคนที่พอจ่ายได้
3. ฟื้นฟูระบบสังคมสงเคราะห์ในโรงพยาบาลให้เข้มแข็งเพื่อให้คนจนจริงๆ ได้รับการดูแลที่มากกว่าสิทธิทั่วไป
4. กระจายอำนาจการบริหารงบประมาณกลับสู่โรงพยาบาลและพื้นที่เพื่อลดการรวมศูนย์ และ
5. สร้างกลไกตรวจสอบการจัดซื้อจัดจ้างที่โปร่งใสและมีบทลงโทษที่เป็นจริง

“ระบบสาธารณสุขที่ดีวัดที่คุณภาพของการรักษาที่คนยากจนที่สุดได้รับ” ถ้าเราไม่เริ่มปฏิรูปอย่างจริงจังตั้งแต่วันนี้ ความหายนะที่ผู้เขียนเตือนไว้จะไม่ใช่แค่การพยากรณ์ แต่จะกลายเป็นความจริงที่ไม่อาจแก้ไขได้ทัน

Korn Pongjitdham, M.D.