คปภ. ยกระดับวินิจฉัยข้อพิพาทประกันสุขภาพ เจาะเงื่อนไขเคลม–ข้อยกเว้น
คปภ. ยกระดับมาตรฐานระงับข้อพิพาทประกันภัย เน้น ประกันสุขภาพ หลังค่าห้อง ค่ายา และค่าบริการทางการแพทย์มีแนวโน้มสูงขึ้น เพิ่มความรู้อนุญาโตตุลาการด้านเงื่อนไขความคุ้มครอง–ข้อยกเว้น พร้อมดัน Complaint Unit กลั่นกรองและทบทวนผลพิจารณาค่าสินไหม หวังแก้ปัญหาก่อนลุกลามเป็นข้อร้องเรียนหรือข้อพิพาท
สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) เดินหน้ายกระดับมาตรฐานการระงับข้อพิพาทด้านประกันภัย โดยให้ความสำคัญกับข้อพิพาทด้าน ประกันสุขภาพ ซึ่งมีบทบาทเพิ่มขึ้นท่ามกลางแนวโน้มค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น ทั้งค่าห้อง ค่ายา ค่าบริการทางการแพทย์ รวมถึงเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีความก้าวหน้าและต้นทุนสูง
นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการ คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย กล่าวในการสัมมนาอนุญาโตตุลาการ สำนักงาน คปภ. ประจำปี 2569 ว่ากระบวนการอนุญาโตตุลาการเป็นกลไกสำคัญในการอำนวยความยุติธรรม ช่วยให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการระงับข้อพิพาทได้สะดวก รวดเร็ว และเป็นธรรม อีกทั้งช่วยลดภาระการดำเนินคดีในศาล และมีส่วนสร้างความเชื่อมั่นต่อระบบประกันภัย
ภายใต้แผนพัฒนาการประกันภัย ฉบับที่ 5 สำนักงาน คปภ. ให้ความสำคัญกับการยกระดับการคุ้มครองสิทธิประโยชน์เชิงป้องกัน โดยพัฒนามาตรฐานการให้บริการของธุรกิจประกันภัย ปรับปรุงกระบวนการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทน รวมถึงนำข้อมูลเรื่องร้องเรียนและเทคโนโลยีมาใช้สนับสนุนการกำกับดูแล
นอกจากนี้ ยังมีการกำหนด SLA (Service Level Agreement) เพื่อยกระดับมาตรฐานการให้บริการและการจัดการข้อร้องเรียน พร้อมเพิ่มบทบาท Complaint Unit ของบริษัทประกันภัย ให้เป็นกลไกกลั่นกรองและทบทวนผลการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนว่าเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์ หลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้อง และแนวปฏิบัติที่เป็นธรรมหรือไม่ ซึ่งแนวทางดังกล่าวมีเป้าหมายเพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาตั้งแต่ต้นทาง ก่อนพัฒนาไปเป็นข้อร้องเรียนหรือข้อพิพาท
นายชูฉัตร กล่าวว่า กระบวนการอนุญาโตตุลาการไม่ได้มีบทบาทเพียงยุติข้อพิพาทเป็นรายกรณี แต่ยังเปรียบเสมือน กระจกสะท้อน ปัญหาที่เกิดขึ้นจริง ทั้งการพิจารณาค่าสินไหมทดแทน การตีความเงื่อนไขกรมธรรม์ และการให้บริการของบริษัทประกันภัย ข้อมูลจากข้อพิพาทจึงสามารถนำกลับมาใช้พัฒนาหลักเกณฑ์ แนวทางกำกับดูแล และมาตรการคุ้มครองสิทธิประโยชน์เชิงป้องกันให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น
ขณะเดียวกัน บริษัทประกันภัยจำเป็นต้องยกระดับมาตรฐานการให้บริการ การจัดการเรื่องร้องเรียน และการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนให้มีความโปร่งใส ตรวจสอบได้ และเป็นธรรม รวมถึงนำเทคโนโลยีและข้อมูลมาใช้ป้องกันปัญหาตั้งแต่ต้นทาง
“สำนักงาน คปภ. ตั้งเป้าให้กระบวนการอนุญาโตตุลาการเป็นมากกว่ากลไกปลายทางในการยุติข้อพิพาท แต่เชื่อมโยงตั้งแต่การป้องกันปัญหา การแก้ไขข้อร้องเรียน ไปจนถึงการระงับข้อพิพาทอย่างเป็นธรรม เพื่อยกระดับการคุ้มครองสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยและสร้างความเชื่อมั่นต่อระบบประกันภัยไทยในระยะยาว”
เจาะเงื่อนไขเคลม–ข้อยกเว้นประกันสุขภาพ
ด้าน นายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการ ด้านกำกับธุรกิจประกันภัย คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย กล่าวว่า สำนักงาน คปภ. ได้เน้นเสริมองค์ความรู้ด้านประกันสุขภาพ เจาะลึกเงื่อนไขและความคุ้มครองประกันสุขภาพ ครอบคลุมเงื่อนไข ความคุ้มครอง ข้อยกเว้น ตลอดจนหลักเกณฑ์และแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เพื่อสนับสนุนให้การพิจารณาและวินิจฉัยข้อพิพาท รวมถึงการจัดทำคำชี้ขาด เป็นไปอย่างรอบคอบ เป็นธรรม และสอดคล้องกับข้อเท็จจริง ข้อกฎหมาย และเงื่อนไขของสัญญาประกันภัย
นอกจากนี้ ยังจัด Workshop โดยนำกรณีศึกษาข้อพิพาทด้านประกันภัยมาเป็นโจทย์ให้อនុญาโตตุลาการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ ข้อสังเกต และมุมมองทางวิชาการจากการปฏิบัติหน้าที่จริง เพื่อพัฒนาแนวทางวินิจฉัยข้อพิพาทให้มีความชัดเจนและสอดคล้องกันมากขึ้น รวมทั้งเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดทำคำชี้ขาดด้วย