‘รักษาฟรี’ งบพุ่งแต่ไม่พอ เข้าสู่ยุค 'คุมเพดานรายจ่าย’ ?

“กรุงเทพธุรกิจ” นำเสนอ “รักษาฟรี” อยู่ไม่ไหวแล้วหรือไม่ ? สะท้อนสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นภายใต้ “รักษาฟรี” ทั้งหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “บัตรทอง” รวมถึง สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม ซึ่งเป็น 3 กองทุนหลักของระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ
ตอนที่ 1 “ยื่นรื้อใหญ่ พ.ร.บ.บัตรทอง รอบ 24 ปี เปิดช่องร่วมจ่ายส่วนเกินจากสิทธิพื้นฐาน”

ตอนที่ 2 “ส่องสถานะการเงิน ‘รพ.รัฐ’ สิ่งที่ถูกซ่อนไว้ภายใต้ ‘รักษาฟรี’

ส่วนตอนที่ 3 นี้จะฉายภาพถึง “งบประมาณที่ใช้รักษาฟรี” ซึ่งพบว่า “ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโตกว่าจีดีพี” และแนวทางดำเนินการเริ่มปรับเข้าสู่ยุค “จำกัดเพดานรายจ่าย’

ค่ารักษาโตแซงจีดีพี

จากปี 2565 ถึงปี 2568 ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นราว 4 %ต่อปี ขณะที่ผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ(GDP) ในช่วงปีเดียวกันขยายตัวเพียง 2.0 - 2.5% ต่อปี เมื่อพิจารณางบประมาณปี 2568 แยกเป็นรายกองทุน พบว่า

• สิทธิบัตรทอง ปี 2568 จำนวน 168,296.8867 ล้านบาท ครอบคลุมประชากรจำนวน 47.157 ล้านคน คิดเป็นอัตราเหมาจ่ายรายหัว จำนวน 3,856.08 บาทต่อราย ส่วนปีงบประมาณ 2567 อยู่ที่ จำนวน 152,738.2409 ล้านบาท
• สิทธิประกันสังคม ปี 2568 ประมาณการค่าบริการทางการแพทย์ จำนวน 74,388.94 ล้านบาท ครอบคลุมประชากรจำนวน 14.46 ล้านคน คิดเป็นอัตราเหมาจ่ายรายหัว จำนวน 5,142.92 บาทต่อราย ส่วนปีงบประมาณ 2567 อยู่ที่ 70,499.27 ล้านบาท
  
• สิทธิสวัสดิการข้าราชการ ปี 2568 จำนวน 93,800 ล้านบาท (เบิกจ่าย 106,740 ล้านบาท)ครอบคลุมประชากร จำนวน 4.81 ล้านคน เฉลี่ยรายละ 19,501.04 บาท ส่วนปีงบประมาณ 2567 ได้รับเงินจัดสรร จำนวน 79,565 ล้านบาท (เบิกจ่าย106,557 บ้านบาท)

ทั้งนี้ มีการคาดว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพภาพรวม ภายใต้สิทธิบัตรทอง ,สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการและประกันสังคม ในช่วง 10 ปีจะเพิ่มขึ้น 2 เท่า โดยปี 2566 อยู่ที่ 3 แสนล้านบาท และมีการเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนถึงปี 2576 จะอยู่ที่ 6 แสนล้านบาท

“การเติบโตของค่าใช้จ่ายสุขภาพโตเร็วกว่าจีดีพี และค่าใช้จ่ายภาครัฐเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง และคาดว่าในปี 2576 จะเพิ่มขึ้นจากปี 2566 ไปอีก 2 เท่า ถ้าไม่ทำอะไรเลย เพราะฉะนั้นจะต้องทำอย่างไรในการรองรับสถานการณ์ท้าทายแบบนี้” ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(สวรส.) กล่าวในการสัมมนาเชิงนโยบาย (ระดับประเทศ) ของคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข(กมธ.สธ.) วุฒิสภา

กำหนดเพดานค่าใช้จ่าย

ภาพรวมการใช้งบประมาณค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ โดยเฉพาะ “รักษาฟรี”ในทุกระบบ แม้ “เม็ดเงิน”จะเพิ่มขึ้นทุกปี แต่ก็ “ไม่เพียงพอ” เพราะงบประมาณประเทศ “มีอยู่เท่านี้” จึงเริ่มเห็นการขยับสู่แนวทางการ “กำหนดเพดานค่าใช้จ่าย”รวมของระบบบริการสุขภาพ เพื่อควบคุมไม่ให้งบประมาณด้านสุขภาพขยายตัวเกินกรอบที่รัฐสามารถรับได้

ในส่วนของรพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข(รพ.สธ.) มีการมอบนโยบายชัดเจนในปี 2569 โดย 1 ในภารกิจของผู้บริหารรพ. คือ การบริหารจัดการต้นทุนและควบคุมเกณฑ์การติดตามและประเมินผล (M&E) อย่างเคร่งครัด รองรับ “ระบบการจำกัดเพดานรายจ่าย (Spending Cap)” และการนำระบบ AI เข้ามาช่วยตรวจสอบเพื่อความโปร่งใส

มีการขยายความ “Spending Cap” ในบริบทของสธ. หมายถึง การจำกัดการใช้จ่ายของรพ.ให้อยู่ในงบที่กำหนด ไม่สามารถขยายบริการหรือใช้ทรัพยากรเกินงบที่จัดสรรไว้ได้ง่ายเหมือนในอดีต และต้องบริหารต้นทุนเข้มขึ้น เช่น การใช้ยาและเวชภัณฑ์ การบริหารเตียง และการส่งต่อผู้ป่วย เป็นต้น

ทั้งนี้ ได้มีการตั้งคณะกรรมการพิจารณาใช้งบประมาณอย่างสมเหตุผล ใน 2 ระดับ คือ ระดับส่วนกลาง และระดับเขตสุขภาพ เพื่อให้การใช้งบประมาณอย่างคุ้มค่าและตามความจำเป็นของผู้ป่วย

บัตรทองลดต้นทุน - จัดบริการเน้นคุณค่า

ขณะที่ “กองทุนบัตรทอง” ระบบรักษาฟรีที่ครอบคลุมประชากรมากที่สุด มีแนวทางที่จะให้พึ่งพาการใช้เทคโนโลยีนวัตกรรมทางการแพทย์ที่ผลิตในประเทศมากขึ้น ซึ่งจะทำให้ใช้งบฯจัดซื้อต่ำกว่าการนำเข้า และเป็นการสร้างเศรษฐกิจภายในประเทศ

เรื่องของสิทธิประโยชน์นั้น ภายใต้งบประมาณที่จำกัด และไม่สามารถรองรับบริการได้ “ทุกอย่างในทุกโรค” ได้มีการเรียกร้องให้มีการพิจารณา “จัดลำดับความสำคัญและจำเป็น” โดยนำ “บริการ”ที่จำเป็นมากกว่าเข้ามาเป็นสิทธิประโยชน์ก่อน ขณะเดียวกันก็ควร “ทบทวนและเพิกถอนสิทธิประโยชน์เก่า” หากเห็นว่ายังไม่ใช่ “ความจำเป็นที่สุด”
รวมถึง ปรับสู่“แนวทางการจัดบริการสุขภาพแบบเน้นคุณค่า (Value-Based Healthcare : VBHC)” ที่เปลี่ยนการจัดสรรงบประมาณจากการจ่ายตาม "ปริมาณการรักษา" เป็นการจ่ายตาม "ผลลัพธ์ทางสุขภาพ"

เปิดทางข้าราชการเลือกใช้สิทธิ

สำหรับ “สวัสดิการค่ารักษาพยาบาล” ที่มีการเบิกจ่ายงบฯเกินกว่าที่ตั้งไว้ และมีอัตราค่าใช้จ่ายต่อหัวประชากรสูงว่า “ระบบ”อื่นมากนั้น รัฐบาลได้มีการขอให้สำนักงาน ก.พ. ร่วมกับกรมบัญชีกลาง และสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ศึกษาวิธีการนำ “ระบบ ประกันสุขภาพ” มาใช้เพื่อทดแทนระบบปัจจุบัน

นอกจากนี้ มาตรการระยะสั้นที่กรมบัญชีกลาง อยู่ระหว่างการเปิดรับฟังความคิดเห็นเพื่อปรับปรุงร่างพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล โดยมีประเด็นที่สำคัญ

เช่น ให้อิสระในการเลือกไม่ใช้สิทธิ โดยข้าราชการสามารถเลือกได้ว่าจะให้บุคคลในครอบครัว ได้แก่ พ่อ แม่ คู่สมรส บุตร ว่าจะใช้สิทธิข้าราชการหรือไม่ เพื่อเปิดทางให้คนในครอบครัวสามารถไปใช้สิทธิบัตรทอง หรือประกันสังคมได้ หากต้องการ

และทุจริต 1 คน ตัดสิทธิทั้งบ้าน โดยข้าราชการต้องรับผิดชอบพฤติกรรมการใช้สิทธิของคนในครอบครัว หากพบว่ามีการใช้สิทธิโดยทุจริต เช่น พฤติกรรมตระเวนช้อปปิ้งยาเพื่อนำไปขายต่อ จะทำการระงับสิทธิของทุกคนในครอบครัว รวมถึงตัวข้าราชการด้วย

ศึกษาซื้อประกันเอกชน-เพิ่มเงินสมทบ

แม้ว่ากองทุนประกันสังคม จะไม่ได้เป็นรักษาฟรีจากงบประมาณ 100 % เพราะมีการจ่ายเงินสมทบของผู้ประกันตนและนายจ่าย แต่ก็มีส่วนที่รัฐบาลสมทบเข้ามาด้วย ก็มีการขยับเพื่อปฏิรูปเช่นกัน เพื่อให้มีงบประมาณเพียงพอในการให้สิทธิประโยชน์แก่ผู้ประกันตน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อ “วัยแรงงาน” ลดจำนวนลง แต่ “วัยสูงอายุ”มากขึ้น
ที่ผ่านมาก็เคยมีแนวคิดในการแก้ปัญหาเรื่องค่ารักษาพยาบาลของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ซึ่งมีรพ. เอกชน เป็นคู่สัญญา แต่มีการร้องเรียนเรื่องอัตราการจ่ายค่ารักษาน้อย โดยอาจจะมีการปรับเปลี่ยนจากการที่กองทุนประกันสังคมบริหารจัดการเรื่อง “รักษาพยาบาล” มาเป็นการซื้อประกันสุขภาพ จากบริษัทประกันสุขภาพเอกชนแทน

และที่ดำเนินการไปแล้ว คือ “เพิ่มรายได้เข้ากองทุน” ด้วยการ “ปรับเพิ่มค่าจ้างขั้นต่ำและขั้นสูงที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบ” จากเดิมจ่ายสมทบสูงสุด 750 บาทต่อเดือน เป็นจ่ายสมทบสูงสูด 850 บาทต่อเดือน ในระยะที่ 1 ตั้งแต่ 1 มกราคม 2569 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม 2571 คาดการณ์ว่าระยะที่ 1 จะทำให้มีรายได้จัดเก็บในปี 2569 ประมาณ 258,000 ล้านบาท เพิ่มขึ้นประมาณ 21,000 ล้านบาทต่อปี
ส่วนระยะที่ 2 จะตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2572 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2574 จำนวนไม่ต่ำกว่าเดือนละ 1,650 บาท และไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท และตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2575 เป็นต้นไป จำนวนไม่ต่ำกว่าเดือนละ 1,650 บาท และไม่เกินเดือนละ 23,000 บาท
เมื่อสถานการณ์ภาพรวมเป็นเช่นนี้ คงจะถึงเวลาของการ “ปฏิรูปสวัสดิการรักษาฟรีทุกระบบ”แล้วหรือไม่ แต่ “แนวทางใด” ที่เหมาะสม ติดตามตอนจบ “รักษาฟรี” อยู่ไม่ไหว? ซึ่งจะเป็นข้อเสนอจากภาคส่วนต่างๆ เพื่อทำให้ “ระบบมีความยั่งยืน” ไม่ใช่ “การยกเลิกรักษาฟรี”