ยื่นรื้อใหญ่ ‘พ.ร.บ.บัตรทอง’ รอบ 24 ปี เปิดช่อง ‘ร่วมจ่ายส่วนเกิน’ จากสิทธิพื้นฐาน

นับตั้งแต่มี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 นำมาสู่การมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง รวมเวลา 24 ปี แม้มีความพยายามหลายครั้งในการแก้ไขปรับปรุง พ.ร.บ.ฉบับนี้ แต่ “ไม่เคยสำเร็จ”

ทว่า เพื่อตอบโจทย์ความท้าทายในยุคใหม่ ทั้งด้านโครงสร้างประชากรที่ประเทศไทยเป็นสังคมผู้สูงอายุ เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวกระโดด และภาระทางการคลังที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง การปรับปรุงกฎหมายนี้ อาจจำเป็นมากขึ้น

ล่าสุด มีการ "ร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่ ..) พ.ศ. …." โดยคณะกรรมาธิการ(กมธ.)การสาธารณสุข วุฒิสภา และได้ยื่นให้กระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ผ่าน นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อเสนอต่อ รมว.สาธารณสุข และนำเข้าสู่การพิจารณาของคณะรัฐมนตรี(ครม.)

5 ช่องว่างเชิงระบบบัตรทอง

เมื่อวันที่ 13 กรกฎาคม 2569 คณะกรรมาธิการ การสาธารณสุข วุฒิสภา และคณะอนุกรรมาธิการศึกษาระบบงบประมาณ การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาลภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ จัดสัมมนาเชิงนโยบาย(ระดับประเทศ) เรื่อง “การปฏิรูประบบงบประมาณ การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาลกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อยกระดับประสิทธิภาพระบบบัตรทอง และสนับสนุนการปรับปรุงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง”

ภก.ดร.อนันต์ชัย อัศวเมฆิน ที่ปรึกษาประจำคณะกรรมาธิการ การสาธารณสุข วุฒิสภา และคณะทำงานจัดทำร่างพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(ฉบับที่….) พ.ศ… กล่าวว่า ปัญหาเชิงระบบของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมี 5 ช่องว่าง ประกอบด้วย

• ช่องว่างงบประมาณ ถูกกำหนดต่ำกว่าต้นทุนจริง รพ.ต้องแบกรับการขาดทุนเชิงนโยบาย
• ช่องว่างข้อมูลต้นทุน ไม่มีฐานข้อมูลต้นทุนรายเคสที่เป็นมาตรฐาน บอร์ดต้องใช้ค่าเฉลี่ยแบบเท่ากันระดับประเทศ
• ช่องว่างธรรมาภิบาล บอร์ดขาดสมดุล น้ำหนักผู้ให้บริการน้อยเกินไป มติขาดฐานข้อมูลต้นทุนที่ครบถ้วน
• ช่องว่างการกระจายตามพื้นที่ สูตรจัดสรรงบไม่สะท้อนความแตกต่างของภาระโรค และความห่างไกล รพ.ศูนย์ /รพ.ห่างไกลได้งบไม่พอ
• ช่องว่างโครงสร้างงบบุคลากร เงินเดือนรวมอยู่ในงบบริการ ทำให้ต้นทุนบิดเบือน การจัดสรรคนไม่อิงกับภาระงานจริง

ภก.ดร.อนันต์ชัย ย้ำว่า เรื่องที่มีการบอกว่าวุฒิสภากำลังล้มบัตรทองไม่จริง แต่กำลังยกระดับจึงต้องปรับบางอย่าง โดย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่กำลังเข้าสู่เบญจเพส อาจจะต้องมีเคราะห์เล็กน้อย สำหรับก้าวข้ามไป ภาพรวมสิทธิถ้วนหน้าใน พ.ร.บ.ฉบับเดิมมีการเปิดไว้ สำหรับการร่วมจ่ายในเรื่องอื่นๆ ยกเว้นกลุ่มเปราะบาง แปลว่าต้องคุ้มครองสิทธิขั้นพื้นฐานของมนุษย์ที่เป็นคนไทยให้ได้

“กฎหมายหลักประกันสุขภาพฉบับปัจจุบันมีเรื่องการร่วมจ่ายอยู่ แต่ไม่เคยพูดถึงเลย วันนี้จึงต้องพูดถึงกัน ” ภก.ดร.อนันต์ชัย กล่าว

แก้ พ.ร.บ.บัตรทองมุ่งปรับ 4 ประเด็น

สำหรับการแก้ไขปรับปรุง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ฉบับคณะทำงานฯ มุ่งปรับจากกองทุนจ่ายค่ารักษา สู่ระบบประกันสุขภาพที่บริหารเชิงระบบ โปร่งใส และสมดุล โดยมุ่งเน้น 4 ประเด็นหลักเพื่อระบบหลักประกันสุขภาพที่ยั่งยืน

1.โครงสร้างบอร์ดสมดุล บัญญัติสัดส่วนผู้ให้บริการ และผู้เชี่ยวชาญด้านต้นทุน/พื้นที่ในกฎหมาย

2.แยกสิทธิพื้นฐาน สิทธิเพิ่มเติม โดยรักษาสิทธิขั้นต่ำ คุ้มครองกลุ่มเปราะบาง และเปิดช่องร่วมจ่าย(Co-payment)สำหรับส่วนเกินสิทธิ

3.อำนาจบอร์ดยืดหยุ่น กำหนดอำนาจออกแบบสูตรจ่ายผสม (Mixed Payment) และบังคับใช้ตัวปรับพื้นที่(Area Adjuster)ในการคำนวณงบ

4.ธรรมาภิบาล บังคับเปิดเผยต้นทุนสาธารณะ จัดการผลประโยชน์ทับซ้อน และรายจ่ายต่อรัฐสภาทุกปี

ร่วมจ่ายกรณีเกินสิทธิพื้นฐาน

การปรับปรุง พ.ร.บ.ฉบับใหม่ใน 4 ประเด็น แยกเป็น 8 มิติย่อย ที่จะสร้างระบบนิเวศสุขภาพใหม่(The New Healthcare Ecosystem ) สู่ความสมดุลเชิงโครงสร้างใหม่ ทั้งประชาชนได้รับการดูแลอย่างเป็นธรรม และมีมาตรฐาน , ผู้ให้บริการที่รวมถึงบุคลากร และกลไกการจ่ายเงิน อยู่รอดได้ และได้รับค่าตอบแทนที่เป็นธรรม และแกนกลางระบบ โครงสร้างตรวจสอบได้ และยั่งยืนในระยะยาว

มิติที่ 1 ขอบเขตความคุ้มครอง ด้วยการเพิ่มนิยาม สิทธิประโยชน์พื้นฐาน และให้มีอำนาจคณะกรรมการกำหนดประเภท และขอบเขต พร้อมกำหนดการร่วมจ่ายกรณีเกินสิทธิ

เนื่องจากปัญหาหลักจากที่ระบบต้องรักษาสิทธิพื้นฐานให้ครอบคลุมโดยเฉพาะกลุ่มเปราะบาง แต่ความต้องการบริการเพิ่มขึ้นสวนทางกับทรัพยากรที่จำกัด จึงต้องแก้ไขเพื่อรักษาสิทธิขั้นตํ่าให้มั่นคง แยก “สิทธิขั้นพื้นฐาน” ออกจาก “สิทธิเพิ่มเติม” ให้ชัดเจน ออกแบบกลไกให้ผู้ที่มีกำลังจ่ายร่วมรับภาระ (Co-payment) ในส่วนที่เกินฐานสิทธิ กำหนดข้อยกเว้นปกป้องคนรายได้น้อย และกลุ่มเปราะบาง

ร่วมจ่าย แต่คุ้มครองกลุ่มเปราะบาง

มิติที่ 2 การคุ้มครองความเสี่ยงทางการเงิน ด้วยการแก้มาตราให้คณะกรรมการมีอำนาจกำหนดสิทธิพื้นฐานควบคู่กับอัตราการร่วมจ่ายอย่างเป็นระบบ ซึ่งปัญหาหลักที่เกิดขึ้น คือ ภาระงบประมาณสุขภาพพุ่งสูงจากโรคเรื้อรัง และสังคมสูงวัย หากไม่มีเครื่องมือจัดการภาระร่วม ระบบจะตึงตัวทางการคลัง เสี่ยงต่อการผลักภาระไปสู่ครัวเรือนอย่างไร้กติกาในระยะยาว

ทำให้ต้องใช้การร่วมจ่ายเป็นเครื่องมือเสริมความยั่งยืนทางการคลัง คุ้มครองกลุ่มเปราะบางอย่างครอบคลุม และเชื่อมโยงสิทธิพื้นฐานเข้ากับกลไกประกันเอกชนหรือสิทธิอื่นสำหรับผู้มีกำลังจ่าย เพื่อกระจายความเสี่ยง

ปรับองค์ประกอบบอร์ด

มิติที่ 3 คุณภาพ และมาตรฐานบริการ ที่มีปัญหาเรื่องสิทธิครอบคลุมไม่เพียงพอหากคุณภาพบริการแปรปรวน ภาวะทรัพยากรตึงตัวนำไปสู่ความไม่สมํ่าเสมอของมาตรฐานระยะเวลารอคอยที่นาน และผลลัพธ์การรักษาที่ไม่บรรลุเป้าหมาย จึงต้องแก้ไขให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หมายถึงบริการที่จำเป็น และมีคุณภาพ เป็นต้น ด้วยการวางระบบข้อมูลบริการ หลักเกณฑ์จ่ายตามภารกิจ และกำหนดบทบาทคณะกรรมการควบคุมคุณภาพ ให้มีผลบังคับใช้จริง
มิติที่ 4 โครงสร้างและธรรมาภิบาล ด้วยการปรับองค์ประกอบบอร์ด ปรับความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และเพิ่มอำนาจกำกับดูแลเชิงนโยบายของรัฐมนตรี เพื่อลดความซ้ำซ้อน และขัดแย้งเชิงสถาบัน และเพิ่มความรวดเร็วในการบริหารงานควบคู่กับความโปร่งใสที่ตรวจสอบได้

ฐานคลังของรัฐขยายตัวไม่ทันต้นทุน

มิติที่ 5 ความยั่งยืนของระบบ เนื่องจากปัญหาฐานคลังของรัฐขยายตัวไม่ทันต้นทุนเทคโนโลยี และความไม่ยั่งยืนแสดงออก ผ่านการชะลอการจ่ายเงิน การกดต้นทุน และการโยนภาระทางการเงินให้หน่วยงานบริการแบกรับ จึงแก้ไขด้วยการจัดระบบรายได้กองทุน ระบบบัญชี การประเมินผล และการออกแบบหลักเกณฑ์การจ่ายที่สะท้อนต้นทุนจริงอย่างยั่งยืน
มิติที่ 6 บุคลากร และผู้ให้บริการ หลักการแก้ไขเพื่อลดการให้ผู้ปฏิบัติงานแบกรับภาระนโยบายสาธารณะฝ่ายเดียว , ทำให้บทบาท ภาระงาน และความรับผิดชอบทางกฎหมายมีความชัดเจน และเป็นธรรม , สร้างระบบนิเวศที่เอื้อให้คนทำงานอยู่ในระบบได้อย่างยั่งยืน ด้วยการปรับสัดส่วนผู้แทนหน่วยบริการในบอร์ด กำหนดค่าใช้จ่ายสนับสนุนที่ชัดเจน และรักษาสมดุลระหว่างกลไกกำกับดูแลกับสภาพการทำงานจริง

กลไกจ่ายเงินต้องสะท้อนต้นทุนจริง

มิติที่ 7 ระบบการจ่าย และเสถียรภาพหน่วยบริการ ตอนนี้มีปัญหาการจ่ายเงินชดเชยตํ่ากว่าต้นทุนจริงและล่าช้า ทำให้โรงพยาบาลต้องนำเงินบำรุงมารองรับสภาพคล่อง เป็นการอุดหนุนระบบแบบไม่เป็นทางการ ซึ่งบั่นทอนขีดความสามารถในการลงทุน และคุณภาพบริการ

ต้องแก้ไขให้กลไกการจ่ายเงินต้องสะท้อน “ต้นทุนจริง” และ “ภาระงานจริง” ยกเลิกการบังคับให้หน่วยบริการต้องแบกรับภาวะขาดทุนเชิงนโยบาย , สร้างความเป็นธรรมควบคู่ไปกับการรักษาวิจัยด้านข้อมูล และตรวจสอบบัญชีที่เข้มงวด ด้วยการกำหนดนิยาม “ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการใหม่ และวางหลักเกณฑ์การจ่ายตามราคากลาง ภารกิจ และความแตกต่างของพื้นที่
และมิติที่ 8 การจัดการผลประโยชน์ทับซ้อน ต้องเพิ่มความชอบธรรมโดยป้องกันไม่ให้กระบวนการนโยบายถูกครอบงำ โดยผลประโยชน์เฉพาะกลุ่ม เปิดพื้นที่การมีส่วนร่วม แต่จำกัดบทบาทเมื่อมีผลประโยชน์โดยตรง บังคับใช้กลไกการเปิดเผยข้อมูล และการตรวจสอบภายในที่เข้มแข็ง ด้วยการกำหนดคุณสมบัติ และลักษณะต้องห้ามของกรรมการอย่างรัดกุม รวมถึง วาระการดำรงตำแหน่ง และการจัดตั้งคณะกรรมการตรวจสอบภายใน

ผลลัพธ์ที่จับต้องได้

ภก.ดร.อนันต์ชัย ย้ำว่า ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้น คือ การเงิน รพ.มีสภาพคล่อง มีต้องดึงเงินบำรุงมาชดเชยการขาดทุนเชิงนโยบาย ธรรมาภิบาล ต้นทุนโปร่งใส ตรวจสอบได้ ,งบประมาณเป็นธรรมเชิงพื้นที่ รพ.ห่างไกล/ซับซ้อนได้รับงบสอดคล้องภาระงานจริง ,ประชาชนเข้าถึงบริการ ไร้กำแพงทางการเงินสำหรับกลุ่มเปราะบาง และระบบมั่นคงระยะยาว คุณภาพบริการไม่ถูกกระทบจากข้อจำกัดด้านงบประมาณ

พิสูจน์อักษร….สุรีย์ ศิลาวงษ์