AIA เคลียร์ปมร้อน สาเหตุเลิกประกันสุขภาพ ‘เหมาจ่าย’

กระแสร้อนแรงในธุรกิจประกันช่วงที่ผ่านมา เกี่ยวกับการยกเลิกประกันสุขภาพแบบ “เหมาจ่าย” ซึ่งเจ้าใหญ่ที่ตกเป็นข่าวรายหนึ่ง แน่นอนว่าคือ “AIA” โดยบริษัทเอไอเอ ประเทศไทย ได้ประกาศยุติการขายประกัน “AIA Health Happy” แผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย สำหรับลูกค้าใหม่ จะมีผลหลังจากวันที่ 31 มี.ค. 2569 เป็นต้นไป จากประเด็นดังกล่าว “ชุลีพร ยูปานนท์” ผู้อำนวยการฝ่าย Health Solutions, เอไอเอ ประเทศไทย ได้ตอบชี้แจงเกี่ยวกับเรื่องนี้

เลิก “เหมาจ่าย”-ปรับสมดุลพอร์ต

“ชุลีพร” เปิดเผยว่า AIA ให้ความสำคัญสูงสุดกับความต่อเนื่องของความคุ้มครอง โดยตลอดระยะเวลาหลายปีที่ผ่านมา ธุรกิจประกันสุขภาพเผชิญแรงกดดันจากอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล (Medical Inflation) ที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ รวมถึงพฤติกรรมการใช้ประกันสุขภาพที่เกินความจำเป็นบางส่วน (Over-Utilization & Medical Unnecessity) ซึ่งได้ส่งผลกระทบต่อความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพในระยะยาว

ดังนั้น AIA จึงจำเป็นต้องจัดสมดุลของพอร์ต และปรับเงื่อนไขการเสนอขายประกันสุขภาพสำหรับลูกค้าใหม่ให้สอดคล้องกับความเป็นจริงของต้นทุนทางการแพทย์ เพื่อจะสามารถสร้างความยั่งยืนในการดูแลลูกค้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ สำหรับลูกค้าที่ถือกรมธรรม์เดิมอยู่แล้ว (Existing Customers) ยังคงได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขเดิมตามการต่ออายุและปฏิบัติตามเงื่อนไขของสัญญา

“การสื่อสารเรื่องกำหนดวันสิ้นสุดการเสนอขายนั้นเป็นเรื่องจริง AIA ประกาศปิดแบบประกัน 8 แบบ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการบริหารความเสี่ยงทั้งระบบ ด้วยเหตุผลด้านต้นทุน ความเสี่ยง และข้อมูลเชิงสถิติของโรคร้ายแรง และค่ารักษาพยาบาลที่เปลี่ยนไปอย่างรวดเร็ว เราจึงสื่อสารเรื่องนี้อย่างโปร่งใส และให้เวลาตลาดได้เตรียมตัวอย่างเพียงพอ”

Copayment มีหลายรูปแบบ

“ชุลีพร” กล่าวอีกว่า AIA มองว่าการมีส่วนร่วมจ่ายของผู้เอาประกัน ไม่ว่าจะเป็นเงื่อนไข Deductible หรือ Copayment จะเป็นแนวทางที่สำคัญเพื่อสร้างวินัยการใช้บริการด้านสุขภาพของผู้เอาประกันและสร้างความยั่งยืนให้กับพอร์ตโฟลิโอของ AIA เอง

“เงื่อนไข Copayment นั้น มีอยู่ด้วยกันหลายรูปแบบ ซึ่งเริ่มตั้งแต่ 20 มี.ค. 2568 ที่ผ่านมา ประเทศไทยได้เริ่มมีการนำข้อความ Copayment ในปีต่ออายุกรมธรรม์มาใช้ภายใต้มาตรฐานสุขภาพใหม่ พร้อมกันทั้งอุตสาหกรรมประกันชีวิต คือกรณีพบการใช้สิทธิที่เกินเงื่อนไขในปีหนึ่ง จะมีการร่วมจ่ายในปีกรมธรรม์ถัดไป และถ้าในปีถัดไปนั้นใช้สิทธิไม่เกินเงื่อนไข ก็จะไม่มีเงื่อนไขการร่วมจ่าย”

นอกจากนี้ เงื่อนไข Copayment ยังมีอีกแบบ ซึ่งเป็นการมีส่วนร่วมจ่ายของผู้เอาประกันตั้งแต่ปีแรกและตั้งแต่บาทแรก โดยทั้งสองรูปแบบดังกล่าวต้องอธิบายให้ชัดเจนก่อนตัดสินใจซื้อ เพื่อความเข้าใจของผู้เอาประกัน

จับมือโรงพยาบาลเป็นเครือข่าย

“ชุลีพร” กล่าวว่า นอกจากการนำเงื่อนไข Copayment มาใช้ การสร้างพันธมิตรโดยการจับมือกับโรงพยาบาลชั้นนำในเชิงกลยุทธ์ก็เป็นอีกแนวทางในการสร้างความยั่งยืนให้กับทุกฝ่าย ไม่ว่าจะเป็นลูกค้า โรงพยาบาล และบริษัทประกัน หากผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลใน AIA Smart Network ลูกค้าจะได้รับผลประโยชน์ที่มากขึ้น หรือจำนวนร่วมจ่ายน้อยลง ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับแบบประกันที่มี เพื่อให้ลูกค้ามีต้นทุนที่คาดการณ์ได้ และทำให้ระบบประกันสุขภาพมีเสถียรภาพมากขึ้น และยังอยู่ภายใต้การกำกับดูแลของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

“ในฐานะผู้นำตลาด เป้าหมายของ AIA คือการเปลี่ยนไปสู่มิติใหม่ของการประกันสุขภาพ ไม่ใช่การผลักภาระให้ลูกค้า แต่คือการนำเสนอประกันสุขภาพที่ยืดหยุ่น โปร่งใส และยุติธรรม ระหว่างการเข้าถึงการรักษาพยาบาล และความยั่งยืนของเบี้ยประกันในระยะยาว เพื่อให้เราจ่ายเคลมได้จริงเมื่อเหตุหนักเกิดขึ้นกับลูกค้า”

ค่ารักษาพุ่งโจทย์ท้าทายธุรกิจ

สำหรับอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ “ชุลีพร” ยอมรับว่ายังคงอยู่ในระดับสูงอย่างต่อเนื่อง เทคโนโลยีการรักษาใหม่ ๆ ในการรักษาผู้ป่วยที่มีราคาแพง ส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้นตาม นับว่าเป็นความท้าทายที่สำคัญของธุรกิจประกันสุขภาพในอีก 3 ปีข้างหน้า

ขณะที่การเคลมเกินความจำเป็น พฤติกรรมการใช้บริการด้านการรักษาที่ไม่เหมาะสมบางส่วน เช่น การนอนโรงพยาบาลนานเกินความจำเป็น การรักษาที่ไม่ได้อยู่บนมาตรฐานทางการแพทย์ ทำให้อัตราการเคลมสูง และค่าเฉลี่ยของจำนวนเงินเคลมสูงกว่าที่คาดการณ์จากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ จึงทำให้บริษัทประกันจำเป็นต้องดำเนินการหลายอย่างเพื่อลดต้นทุน เช่น การนำ Digital เข้ามาใช้ รวมถึงการออกประกันสุขภาพใหม่ที่มีส่วนร่วมจ่าย เพื่อสร้างพอร์ตโฟลิโอที่แข็งแรงในอนาคต

“สังคมสูงวัยและโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คนไทยอายุยืนขึ้น แต่ป่วยยาวนานขึ้น ภาระจึงย้ายจากการรักษาแบบเฉียบพลันไปสู่การดูแลต่อเนื่องที่ใช้ค่าใช้จ่ายสูงอย่างต่อเนื่อง ดังนั้น เอไอเอ ประเทศไทย จึงให้ความสำคัญกับ 3 เรื่องคือ การดูแลสุขภาพเชิงป้องกันผ่านโครงการเอไอเอ ไวทัลลิตี้ การริเริ่มโครงการ AIA Smart Network และการออกแบบประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข มีส่วนร่วมจ่าย นอกจากนี้ ยังให้ความสำคัญกับการยกระดับบทบาทตัวแทน โดยการให้เครื่องมือ ความรู้ เพื่อช่วยวางแผนดูแลการเงินและสุขภาพลูกค้าได้ในระยะยาว”

AIA ทั่วโลกปรับกลยุทธ์

“ชุลีพร” กล่าวอีกว่า ทั่วโลก กลุ่มบริษัท AIA เน้นย้ำบทบาทการเป็น “พันธมิตรด้านสุขภาพ” มากกว่าการเป็นเพียง “ผู้จ่ายเคลม” โดยมองไปที่ความยั่งยืนของธุรกิจประกันสุขภาพเป็นสำคัญ โดยมีแนวทางเชิงกลยุทธ์ร่วมกันดังนี้ 1.มุ่งเน้นดูแลสุขภาพเชิงป้องกัน ผ่านโครงการ AIA Vitality เพื่อกระตุ้นให้ลูกค้าดูแลสุขภาพ ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงโรคเรื้อรัง (NCDs) ที่เป็นสาเหตุหลักของค่ารักษาที่พุ่งสูง

และ 2.การจัดการเคสโดยผู้เชี่ยวชาญผ่านการร่วมมือกับ Teladoc Health เพื่อให้ความเห็นที่สองทางการแพทย์ เพื่อลดการรักษาที่เกินความจำเป็น 3.การใช้เทคโนโลยี AI ตรวจสอบความผิดปกติของการเบิกจ่าย เพื่อป้องกันโรงพยาบาลคิดค่าบริการเกินจริง

หลายประเทศใช้ Copayment

นอกจากนี้ ในหลาย ๆ ประเทศยังมีการนำเอาแนวทาง Copayment รวมถึงการปรับเพิ่มเบี้ย (Premium Repricing) มาใช้ด้วย ยกตัวอย่าง สิงคโปร์มีการออกแบบประกันที่ลูกค้าต้องมีส่วนร่วมในการจ่าย และค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible) เพื่อลดการใช้บริการโรงพยาบาลเกินความจำเป็น ควบคู่ไปกับการใช้เครือข่ายโรงพยาบาลพันธมิตร เพื่อสนับสนุนให้ลูกค้าใช้บริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาลที่ AIA ตกลงราคาไว้แล้ว เพื่อต้นทุนที่คาดการณ์ได้

ขณะที่ในมาเลเซียใช้มาตรการการปรับขึ้นเบี้ยแบบค่อยเป็นค่อยไป รวมถึงมีแบบประกันที่มีทางเลือกแผนที่มีค่าเสียหายส่วนแรก เพื่อสามารถออกผลิตภัณฑ์ใหม่ที่มีเบี้ยที่เข้าถึงได้ โดยให้ลูกค้าเลือกจ่ายค่ารักษาเริ่มต้นเองบางส่วน เพื่อรักษาความคุ้มครองในราคาที่ลูกค้าจ่ายไหว ในขณะเดียวกันก็เพิ่มมาตรการการจัดการคุณภาพการรักษาที่มีทีมแพทย์ตรวจสอบแผนการรักษา เพื่อให้มั่นใจว่าลูกค้าได้รับการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุดในราคาที่เหมาะสม

ด้านฮ่องกง นอกจากนำแนวทาง “SelectWise” ซึ่งเป็นระบบการใช้โรงพยาบาลที่กำหนด (Designated Hospitals) ตัวอย่าง เช่น หากลูกค้าเข้ารักษาในโรงพยาบาลพันธมิตร (เช่น ในแผน SelectWise) จะได้รับสิทธิประโยชน์ที่ดีกว่า หรือการเคลมที่ราบรื่นกว่า ก็ยังมีการนำการปรับโครงสร้างสินค้าโดยการเพิ่มทางเลือกแบบประกันที่มีแผน Deductible เพื่อให้ลูกค้าที่ยอมรับความเสี่ยงในส่วนแรกสามารถจ่ายเบี้ยที่ถูกลง เช่นเดียวกับประเทศอื่น ๆ

“สังเกตได้ว่ากลยุทธ์ของ AIA ในทุกประเทศมีแกนหลักเหมือนกันคือ การปรับเปลี่ยนแนวทางเพื่อให้เกิดความยั่งยืน เพื่อให้ลูกค้าได้รับความคุ้มครองต่อไปในระยะยาว โดยมุ่งเน้นที่การใช้บริการทางการแพทย์ตามความจำเป็นและสมเหตุสมผลผ่านโรงพยาบาลพันธมิตร” ผู้อำนวยการฝ่าย Health Solutions, เอไอเอ ประเทศไทย กล่าว

อ่านข่าวต้นฉบับได้ที่ : AIA เคลียร์ปมร้อน สาเหตุเลิกประกันสุขภาพ ‘เหมาจ่าย’

ติดตามข่าวล่าสุดได้ทุกวัน ที่นี่
– Website : https://www.prachachat.net