ซื้อประกันสุขภาพใหม่ต้องรับเงื่อนไข Copayment เริ่ม 20 มีนาคม68 เป็นต้นไป
สมาคมประกันชีวิตไทยเผย บริษัทประกันชีวิต เริ่มใช้หลักเกณฑ์ประกันสุขภาพ Copayment สำหรับผู้ซื้อกรมธรรม์ฉบับใหม่เท่านั้น เริ่ม 20 มีนาคม 68
นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า บริษัทประกันชีวิต พร้อมเริ่มใช้หลักเกณฑ์ประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เพื่อการบริหารจัดการและสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์ ส่วนกรมธรรม์ฉบับเดิมยังคงใช้เงื่อนไขตามกรมธรรม์ที่ระบุไว้โดยไม่เปลี่ยนแปลง
โดยในปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่งผลให้ อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงเป็นความท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ โดยเฉพาะจากสถานการณ์ปัจจุบันอัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป
อีกทั้ง ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ "New Health Standard" ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 ซึ่งบริษัทประกันชีวิตพร้อมที่จะดูแลผู้เอาประกันภัยอย่างต่อเนื่อง ช่วยสร้างความมั่นใจให้กับผู้เอาประกันภัย ซึ่งส่งผลให้เบี้ยประกันภัยที่เคยคำนวณไว้ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง นำไปสู่การปรับเบี้ยประกันภัยทั้งพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) จนทำให้ประชาชนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ส่งผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขโดยรวมของประเทศดังนั้น ภาคธุรกิจประกันภัยจึงต้องวางแผนรับมือกับความท้าทายนี้อย่างรอบคอบ เพื่อให้ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือช่วยลดความเสี่ยง และแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลของประชาชนได้อย่างแท้จริง
ดังนั้น ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นำส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ "New Health Standard" มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ (Portfolio) โดยส่วนร่วมจ่ายCopayment ช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับผู้เอาประกันภัย ภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์โดยไม่นับรวมผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง
นางนุสรา กล่าวว่า สำหรับเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่ายCopayment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)” แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่
- กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
- กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
- กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
ทั้งนี้ เมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่ายCopayment ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายCopayment บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่ายCopayment กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป
“อย่างไรก็ตาม สมาคมประกันชีวิตไทยแนะนำให้ประชาชนศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม เกี่ยวกับมาตรการดังกล่าว เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้เอาประกันภัย ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงจากค่ารักษาพยาบาลได้ดี เพราะในทางปฏิบัติแล้ว ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ไม่ได้เกิดขึ้นโดยง่าย เนื่องจากเงื่อนไขดังกล่าวมีลำดับ ขั้นตอน การนับ การพิจารณา ซึ่งเป็นตัวกรองหลายชั้น โดยบริษัทจะแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ”