ความดันโลหิตซ่อนแอบ ต้องจับด้วยเครื่องวัดความดันฯ ที่บ้าน

In focus

• คนไข้จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง เมื่อความดันฯ มากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 มม.ปรอท เพียงค่าใดค่าหนึ่งหรือทั้ง 2 ค่าก็ได้ โดยจะต้องวัดอย่างถูกวิธี และต้องยืนยันอีกครั้งห่างกันภายใน 2 สัปดาห์แล้ว แต่ในทางปฏิบัติ คนไข้มักไม่ได้นั่งพักก่อน และไม่อยู่ในสภาพแวดล้อมที่เงียบสงบขณะวัด
  
• White-coat hypertension คือภาวะที่ตรวจพบความดันฯ สูงที่โรงพยาบาล แต่เมื่อวัดความดันฯ ที่บ้านกลับพบว่าปกติ เนื่องจากความตื่นเต้น โดยปกติความดันฯ ที่บ้านจะน้อยกว่าที่โรงพยาบาล 5 มม.ปรอท ดังนั้นคนไข้ที่พบว่ามีภาวะความดันฯ ผิดปกติ จึงควรวัดความดันฯ ที่บ้านเพื่อเปรียบเทียบด้วย ซึ่งควรวัดได้น้อยกว่า 135/85 มม.ปรอท
• ตรงกันข้าม Masked hypertension คือภาวะที่วัดความดันฯ ที่โรงพยาบาลปกติ แต่ตรวจพบความดันฯ สูงที่บ้าน มักพบในกลุ่มผู้ชาย สูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ทำงานที่มีความเครียดสูง และมีคนในครอบครัวป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง การวัดความดันฯ ที่บ้านจึงช่วยให้ตรวจพบโรคความดันโลหิตสูง และต้องได้รับการรักษา

“คุณป้ามีเครื่องวัดความดันฯ ที่บ้านรึเปล่าครับ” ผมฉุกถามขึ้นมา หลังจากกางสมุดประจำตัวคนไข้ เห็นตัวเลขในช่องความดันโลหิตเกินค่าปกติทุกครั้ง ทั้งที่ช่องบันทึกการรักษาฝั่งขวามือได้มีการปรับเพิ่มยารักษาความดันฯ หลายตัว “หรืออยู่ใกล้อนามัยไหนมั้ยครับ”

คนไข้ส่ายศีรษะแทนคำพูด จึงเปลี่ยนไปถามถึงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล (รพ.สต.) ซึ่งมีเครื่องวัดความดันฯ แน่นอน แต่คนไข้บางคนอาจเดินทางไปลำบาก เช่น ต้องอาศัยลูกหลานไปส่ง หรืออยู่คนละเส้นทางกันกับที่เดินทางประจำ

“ป้าอยู่ใกล้อนามัย… (ชื่อรพ.สต.)”

“อ่อ ถ้าอย่างนั้นพอจะไปวัดที่อนามัยได้มั้ยครับ” ผมแนะนำให้คนไข้วัดความดันฯ จาก ‘ทางบ้าน’ มาเปรียบเทียบว่าสูงเหมือนกับที่ ‘ห้องส่ง’ ตอนมาตรวจที่โรงพยาบาลหรือไม่ “สัปดาห์ละครั้งก็ได้ แล้วจดมาให้หมอดูครั้งหน้า” เพราะคุณป้าอาจตื่นเต้นเหมือนแขกรับเชิญรายการโทรทัศน์ก็เป็นได้

ความดันฯ ต้องไม่เกิน 140/90 มม.ปรอท

120/80 มิลลิเมตร (มม.) ปรอท คือค่าความดันฯ ของคนปกติ แต่ถ้าสูงตั้งแต่ 140/90 มม.ปรอท เพียงค่าใดค่าหนึ่งหรือทั้ง 2 ค่า—ตัวแรกเรียกค่าความดันฯ ตัวบน ส่วนตัวหลังเรียกค่าความดันตัวล่าง—ก็จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง (hypertension) โดยที่จะต้องวัดอย่างถูกวิธี และวัดซ้ำห่างกันภายใน 2 สัปดาห์

ดังนั้นคนไข้จะต้องควบคุมความดันฯ ให้ไม่เกิน 140/90 มม.ปรอทตามเกณฑ์วินิจฉัย แต่ถ้าสามารถลดลงให้ต่ำกว่า 130/80 มม.ปรอทได้ก็ยิ่งดี โดยเฉพาะในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 65 ปี ตามคำแนะนำของสมาคมแพทย์โรคหัวใจยุโรป (ESC/ESH) ปี 2018เพราะจะช่วยลดอัตราการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองลงได้อีก

แต่อย่างหลังจะต้องระมัดระวังผลข้างเคียงที่ตามมา เช่น หน้ามืดวิงเวียนจากภาวะความดันฯ ต่ำ แล้วหกล้ม ภาวะหัวใจเต้นช้า และภาวะไตวายเฉียบพลัน เป็นต้น จึงไม่แนะนำในผู้สูงอายุ

ขอกลับมาขยายความวิธีการวัดความดันฯ ให้ถูกต้อง เพราะคนไข้หลายคนที่วัดความดันฯ รอบแรกแล้วสูง แต่พอวัดซ้ำอีกครั้งกลับพบว่าปกติ เนื่องจากก่อนจะวัดความดันฯ ควรนั่งพักก่อน 5 นาทีในห้องที่เงียบสงบ หลังพิงพนัก เท้าวางราบกับพื้น ไม่นั่งไขว่ห้าง ไม่พูดคุยขณะวัด หรือเล่นสมาร์ตโฟน และควรวางแขนบนโต๊ะ

ส่วนอุปกรณ์ก็ต้องใช้ขนาดที่เหมาะสมกับแขนอีกด้วย

ซึ่งจะพบว่าในทางปฏิบัติที่โรงพยาบาลแล้ว มักมีคนเดินพลุกพล่าน เสียงดังรบกวน บางคนเพิ่งเดินมาถึงก็เข้าไปวัดความดันฯ เลย สำหรับคุณลุงคุณป้าที่มาตรวจตามนัดต้องงดน้ำงดอาหารมาเจาะเลือดแต่เช้าเกิดเป็นความเครียด ส่วนเมื่อคืนก็นอนไม่หลับเพราะกังวลว่าจะตื่นไม่ทัน ทำให้นั่งวัดซ้ำแล้วก็ยังไม่ลง ก็ยิ่งเครียดขึ้นไปอีก

จึงมีคำแนะนำให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีเครื่องวัดความดันฯ ไว้ติดตามความดันฯ ของตัวเองที่บ้าน โดยให้วัดในช่วงเช้าก่อนกินยาลดความดันฯ และช่วงเย็นก่อนกินข้าว รอบละ 2 ครั้งเพื่อหาค่าเฉลี่ย (ส่วนตัวผมเห็นว่าถ้ายุ่งยากเกินไปคนไข้จะไม่ร่วมมือ ก็จะบอกให้วัดเฉพาะตอนเช้า และถ้าครั้งแรกไม่สูงก็ไม่ต้องวัดซ้ำ

ส่วนถ้าต้องการใช้ประกอบการตัดสินใจปรับยาด้วยก็อาจต้องวัด 3-7 วันติดต่อกันก่อนถึงวันนัด)

แต่เกณฑ์โรคความดันโลหิตสูงที่วัดจากบ้านจะลดลงเหลือ 135/85 มม.ปรอท

โรคความดันโลหิตสูงเพราะกลัวเสื้อสีขาว

White-coat hypertension หรือชื่ออย่างเป็นทางการว่าโรคความดันโลหิตสูงเฉพาะที่โรงพยาบาล (Isolated office hypertension) ในทางการแพทย์ได้นิยามภาวะนี้ขึ้นมา เนื่องจากคนไข้บางคน—บางการศึกษาพบมากถึง 30-40%—ที่ตรวจพบความดันฯ สูงที่โรงพยาบาล แต่เมื่อวัดความดันฯ ที่บ้านกลับพบว่าปกติ โดยคาดว่าเกิดจากความตื่นเต้นเมื่อมาพบหมอหรือพยาบาล

ซึ่งในกรณีนี้ก็จะไม่ถือว่าคนไข้เป็นโรคความดันโลหิตสูงแต่อย่างใด และไม่จำเป็นต้องรักษา

ตรงกันข้ามกับโรคความดันโลหิตสูงนอกโรงพยาบาล (Masked hypertension) เหมือนสวมหน้ากาก (mask) ตรวจไม่พบความดันฯ สูงที่โรงพยาบาล แต่กลับมีความดันฯ สูงจริงที่บ้าน พบประมาณ 15% โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ชาย สูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ทำงานที่มีความเครียดสูง และสัมพันธ์กับประวัติโรคความดันโลหิตสูงในครอบครัว ดังนั้นผู้ที่มีคนในครอบครัวป่วยเป็นโรคนี้ นอกจากจะซื้อเครื่องวัดความดันฯ มาให้ผู้ป่วยวัดแล้ว ยังควรตรวจเช็คความดันฯ ของตัวเองด้วย

ส่วนหมออย่างผมก็ต้องระมัดระวังการจ่ายยาลดความดันฯ ให้กับคนไข้ที่เป็น White-coat hypertension เพราะจะทำให้มีภาวะความดันฯ ต่ำที่บ้าน แต่ส่วนใหญ่แล้วมักจะเริ่มต้นรักษาด้วยการให้คนไข้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก่อนเสมอ

แผนภาพชนิดของโรคความดันโลหิตสูง

“มาทีไรความดันสูงทุกทีเลย” คุณลุงรีบบอก คงเพราะกลัวผมจะปรับยาความดันฯ ขึ้น “วัดที่อนามัยไม่เคยสูง นี่ไงคราวนี้ผมจดมาให้หมอด้วย” พร้อมกับยื่นสมุดประจำคนไข้มาให้ ตรงหน้าปกมีกระดาษสีขาวคล้ายจดหมายน้อยที่พี่พยาบาลเย็บติดไว้ บนนั้นเป็นตารางสำหรับบันทึกค่าความดันโลหิตที่บ้านหรือ รพ.สต.ใกล้บ้าน

ผมออกแบบกระดาษแผ่นเล็กๆ นี้ขึ้นมาตอนตรวจคนไข้รายหนึ่งเมื่อปีก่อน เขามักจะอ้างค่าความดันฯ ที่วัดได้จากที่บ้านว่า “ปกติ” แบบปากเปล่าทุกครั้ง ทั้งที่ค่าความดันฯ ที่โรงพยาบาลกลับพบว่าสูงมาโดยตลอด ผมจึงต้องการให้คนไข้จดมาเป็นตัวเลขให้เห็นกับตาตัวเอง ว่าแล้วก็หยิบกระดาษ Post-it บนโต๊ะมาแปะลงบนสมุด แต่คนไข้จะต้องไปตีตารางเอง

ต่อมาจึงฉุกคิดได้ว่าน่าจะทำเตรียมไว้ให้คนไข้เลย เหลือแค่คนไข้วัดความดันฯ แล้วจดมาให้เท่านั้น โดยดัดแปลงตารางมาจากคู่มือแนวทางการดำเนินงานคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของกรมควบคุมโรค

ภาพตัวอย่างการบันทึกความดันโลหิตที่บ้าน ซึ่งควรมีการพัฒนาให้สามารถบันทึกในโทรศัพท์มือถือได้

“ดีเลยครับ” ผมชื่นชมความร่วมมือของคนไข้ พร้อมกับเปิดโปรแกรม Microsoft Excel ขึ้นมากรอกค่าตัวเลข เพื่อหาค่าเฉลี่ยความดันฯ จาก ‘ทางบ้าน’ ย้อนหลัง ความจริงกะด้วยสายตาแล้วก็ไม่น่าเกิน 135/85 มม.ปรอท แต่อยากทำให้สมกับที่คุณลุงอุตส่าห์จดมาให้ทุกวันตลอดสัปดาห์ที่ผ่านมา

และจะได้บันทึกลงในเวชระเบียนด้วย (โรงพยาบาลจะได้ผ่านตัวชี้วัดของคลินิกฯ—เรื่องนี้สำคัญมาก)

“ถ้าอย่างนั้นคุณลุงกินยาเท่าเดิมคุมไว้นะครับ” ผมยืนสมุดประจำตัวคืนคนไข้ พร้อมกับเย็บกระดาษแผ่นใหม่ให้