ส่องสถานะการเงิน ‘รพ.รัฐ’ สิ่งที่ถูกซ่อนไว้ภายใต้ ‘รักษาฟรี’

จากที่ “กรุงเทพธุรกิจ” นำเสนอรายงานข่าวชุด “รักษาฟรี อยู่ไม่ไหว?” ตอนที่ 1 “ยื่นรื้อใหญ่ พ.ร.บ.บัตรทอง รอบ 24 ปี เปิดช่องร่วมจ่ายส่วนเกินจากสิทธิพื้นฐาน” ส่วนตอนที่ 2 นี้เป็นการฉายภาพ “สถานะทางการเงินของ รพ.รัฐ” ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ หรือ “รักษาฟรี”

ประชาชนเข้าถึงรักษาฟรี

“ประชาชนเข้าถึงบริการรักษาพยาบาล โดยค่ารักษาไม่เป็นอุปสรรค” ตัวชี้วัดสำคัญที่สุดของ “สวัสดิการรักษาฟรี” ซึ่งตัวเลขเข้าถึงบริการของผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง ปี 2568 กว่า 192 ล้านครั้ง เป็นบริการผู้ป่วยนอก จำนวน 185.776 ล้านครั้ง จากผู้รับบริการ 28.664 ล้านคน บริการรักษาผู้ป่วยใน จำนวน 7.078 ล้านครั้ง จากผู้ป่วยใน 4.429 ล้านคน

ส่วน “สวัสดิการข้าราชการ” ยอดค่ารักษาพยาบาลทะยานสูงขึ้น ในปี 2568 งบประมาณที่ได้รับอยู่ที่ 93,800 ล้านบาท ผลการเบิกจ่ายจริง 106,740 ล้านบาท

เหล่านี้เป็นข้อมูลส่วนหนึ่งที่อาจบ่งบอกได้ว่าประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศเข้าถึงบริการรักษาพยาบาล โดยที่ไม่มีอุปสรรคจากเรื่อง “การเงิน” แม้ว่าจะยังมี “ความเหลื่อมล้ำ” และ “ความไม่เท่าเทียม” ของผู้ป่วยในแต่ละสิทธิรักษาฟรี

รายจ่ายมากกว่ารายรับ

ขณะที่อีกด้านหนึ่งของ “ระบบรักษาฟรี” ซึ่งอาจจะเป็นเหมือนสิ่งที่ถูกซ่อนไว้ หรือการหลบเลี่ยงที่จะหยิบยกขึ้นมาสะท้อนความเป็นจริง ด้วยกับดักที่ว่า “รพ.รัฐ ไม่ควรพูดถึงเรื่องเงิน และกำไร ขาดทุน” เพราะรัฐสนับสนุนงบประมาณจากภาษีประชาชนอยู่แล้ว ทว่า รัฐจัดให้เพียงพอหรือไม่ และ รพ.ต้องหารายได้เองในรูปแบบต่างๆ เพื่อนำเข้า “เงินบำรุง รพ.”

สำหรับ รพ.รัฐ โดยเฉพาะ รพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ที่รองรับการให้บริการ “รักษาฟรี” มากที่สุดนั้น

• ปีงบประมาณ 2566 รายได้ 335,681 ล้านบาท รายจ่าย 347,995 ล้านบาท ติดลบ 12,314 ล้านบาท
• ปีงบประมาณ 2567 รายได้ 362,633 ล้านบาท รายจ่าย 370,640 ล้านบาท ติดลบ 8,007 ล้านบาท
• ปีงบประมาณ 2568 มีรายได้ 382,125 ล้านบาท รายจ่าย 394,343 ล้านบาท ติดลบ 12,218 ล้านบาท
  

ทั้งนี้ แหล่งรายได้ในปีงบประมาณ 2568 แยกเป็น กองทุนบัตรทองแหล่งรายได้ใหญ่สุดราว 107,713 ล้านบาท คิดเป็น 43.6% , สวัสดิการข้าราชการราว 43,107 ล้านบาท คิดเป็น 17.5 % และแหล่งอื่นๆ อีก 14 แห่ง เช่น ประกันสังคม ชำระเงินเอง รายได้งบลงทุน เป็นต้น ราว 246,916 ล้านบาท

ด้วยสถานะการเงินเช่นนี้ ที่ผ่านมา รพ.สธ.จึงใช้วิธี “ถัวเฉลี่ยเงิน” และจัดหาเงินจากแหล่งอื่นๆ อย่างเช่น ปีงบประมาณ 2567 ที่เงินจากบัตรทอง ติดลบราว 18,480 ล้านบาท แต่เงินจากสวัสดิการข้าราชการเป็นบวก 11,510 ล้านบาท และประกันสังคมเป็นบวกราว 2,130 ล้านบาท เป็นต้น

น่าจับตาว่า เมื่อกรมบัญชีกลางจะมีการปฏิรูปสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ “สถานะการเงินของ รพ.รัฐ” จะมีการเปลี่ยนแปลงเป็นเช่นไร หรือไม่

เงินบำรุง รพ.ติดลบ 400 แห่ง

ส่วนสถานะเงินบำรุง รพ. ข้อมูล ณ เดือนพ.ค.2569 กองเศรษฐกิจสุขภาพ และหลักประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงให้เห็นว่า รพ.สังกัดสป.สธ. 903 แห่ง มี รพ.ที่เงินบำรุงคงเหลือติดลบ 400 แห่ง คิดเป็น 44.3% , รพ.ที่เงินบำรุงคงเหลือน้อยกว่า 5 ล้านบาท จำนวน 485 แห่ง และ รพ.ที่วิกฤติการเงินสูงสุดระดับ 7 จำนวน 30 แห่ง เมื่อจำแนกตามประเภทโรงพยาบาล

• โรงพยาบาลชุมชน(รพช.) 430 แห่ง เงินบำรุงคงเหลือสุทธิบวก 13,846.5 ล้านบาท เงินบำรุงคงเหลือสุทธิลบ 339 แห่ง จำนวนติดลบ 5,877.5 ล้านบาท โดยรวมเงินบำรุงคงเหลือสุทธิเป็นบวก 7,968.97 ล้านบาท
• โรงพยาบาลทั่วไป(รพท.) มี 48 แห่ง เงินบำรุงคงเหลือสุทธิบวก 8,677.3 ล้านบาท เงินบำรุงคงเหลือสุทธิเป็นลบ 50 แห่ง จำนวน 3,700.6 ล้านบาท โดยรวมเงินบำรุงคงเหลือสุทธิเป็นบวก 4,976.68 ล้านบาท
• โรงพยาบาลศูนย์(รพศ.) มี 25 แห่ง เงินบำรุงคงเหลือสุทธิเป็นบวก 8,771.7 ล้านบาท มีเงินบำรุงคงเหลือสุทธิเป็นลบ 11 แห่ง รวมจำนวน 2,739 ล้านบาท โดยรวมมีเงินบำรุงคงเหลือสุทธิเป็นบวก 6,032.70 ล้านบาท

ภาพรวม รพ.ทุกประเภท เงินบำรุงคงเหลือสุทธิเป็นบวก 503 แห่ง เป็นลบ 400 แห่ง วงเงินยังเป็นบวก 18,978 ล้านบาท

อัตราจ่ายไม่ทันกับต้นทุนจริง

ในการสัมมนาเชิงนโยบาย (ระดับประเทศ) เรื่อง "การปฏิรูประบบงบประมาณ การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาลกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อยกระดับประสิทธิภาพระบบบัตรทอง และสนับสนุนการปรับปรุงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง" จัดโดยคณะกรรมาธิการ การสาธารณสุข(กมธ.สธ.) วุฒิสภา ร่วมกับ คณะอนุกรรมาธิการศึกษาระบบงบประมาณ การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาลภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ใน กมธ.สธ.
นพ.สุภโชค เวชภัณฑ์เภสัช หัวหน้าผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า สถานะเงินบำรุง รพ.ที่เหลืออยู่ 18,978 ล้านบาท คงสถานะสามารถใช้ในระยะเวลา 3 เดือน แล้วปีหน้า ปีถัดไปงบประมาณใหม่ก็มา ก็จะไหลเวียนอยู่ลักษณะเช่นนี้

ทั้งนี้ สธ.ปฏิเสธคนไข้ไม่ได้ ไม่ว่าจะอยู่ในสิทธิรักษาพยาบาลแบบไหน ใครมาก็รักษาทั้งหมด เพราะเป็น รพ.รัฐ โดยข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นนั้น “อัตราจ่ายไม่ทันกับต้นทุนจริงในปัจจุบัน” เพราะมีคนไข้มากขึ้นเรื่อยๆ และมีความต้องการที่ไม่จำกัด แต่ รพ.รัฐมีหน้าที่รักษาคนไข้ทั้งหมด

ถูกจำกัดอัตราข้าราชการ ต้องจ่ายค่าจ้างเอง

นอกจากนี้ รายรับต่ำกว่ารายจ่าย ซึ่งหน่วยบริการสังกัด สธ.มีหน้าที่ดูแลผู้ป่วยในสิทธิบัตรทองราว 41 ล้านคน จาก 47 ล้านคน คิดเป็นกว่า 85-87% แต่งบบัตรทองที่มาถึง สธ.อยู่ที่ราว 64% อาจเพราะเงินกองทุนบัตรทองจะต้องจ่ายในด้านอื่นๆ อีก

แต่ก็เป็นข้อเรียกร้องว่า ขอให้เพิ่มงบมาที่ สธ. เนื่องจากต้องแบกรับบุคลากร โดยเฉพาะที่ไม่ใช่ข้าราชการเพราะถูกจำกัดเรื่องการบรรจุ จึงต้องนำเงินนอกงบประมาณที่เป็น “เงินบำรุงสะสม” ไปจ้างบุคลากรราว 76,000 ล้านบาท

ในปีนี้ สธ.จึงมีการเสนอเพื่อขอให้มีการบรรจุข้าราชการอีก 14,000 ตำแหน่ง เพื่อลดการไหลออกจากระบบ ด้วยเหตุงานมากแต่คนน้อย รวมถึง ช่องทางอื่นๆ ของ สธ.ที่พยายามจะหาเงินมาเติมในระบบมากขึ้น เพราะรู้ว่ารัฐบาลอาจจะมีเงินงบประมาณให้รพ.ไม่เพียงพอ เช่น การเปิดบริการพรีเมียมคลินิกรองรับกลุ่มคนไข้ที่มีประกันสุขภาพเอกชน เป็นต้น

เงินเดือนผูกอยู่กับเงินรายหัวบัตรทอง

ขณะที่ นพ.สมบัติ สธนเสาวภาคย์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป(รพศ./รพท.) กล่าวว่า ชมรม รพศ./รพท. ไม่ได้ต่อต้านการมีบัตรทอง แต่อยากสะท้อนปัญหาบางอย่างที่เจอ ซึ่งสิ่งที่กระทบกับ รพศ./ รพท. คือ สังคมสูงอายุจำนวนผู้ป่วยมากขึ้น เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีมูลค่าเพิ่มมากขึ้น

สิ่งเหล่านี้ส่งผลต่อสภาพคล่องทางการเงิน เนื่องได้รับค่าบริการจากกองทุนบัตรทองต่ำกว่าต้นทุนจริง โดยเฉพาะค่าผู้ป่วยใน (IP) ซึ่งจากการคำนวณต้นทุนแท้จริงเมื่อปี 2565 ได้รับอยู่ราว 64% ของผู้ป่วยใน และหากใช้ข้อมูลจากผลการศึกษาของ TDRI ได้รับอยู่ 55% ของผู้ป่วยใน

นี่จึงเป็น Pain Point สำคัญ และผลกระทบโดยตรง อยู่ตรงที่ผู้ป่วยจะได้รับการบริการโดยใช้เทคโนโลยีบางอย่าง อาจจะต้องมีข้อจำกัด ซึ่งหากแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ จะทำให้การกำหนดสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ป่วย เกิดการรับฟังข้อคิดเห็นจากฝ่ายปฏิบัติงานมากขึ้นว่าสิทธิประโยชน์นั้นจำเป็นมากน้อยแค่ไหน

“ที่ผ่านมาการกำหนดสิทธิประโยชน์มักดูว่าลงเงินไปแล้วคุ้มค่าหรือไม่ แต่ไม่เคยพูดถึงผลกระทบงบประมาณภาพรวมที่จะจ่ายได้ ”นพ.สมบัติกล่าว

นอกจากนี้ เงินเดือนของบุคลากร สธ.ส่วนหนึ่งผูกอยู่กับงบเหมาจ่ายรายหัวของบัตรทอง โดยเมื่อดูข้อมูลย้อนหลัง 9 ปีนั้น เงินเดือนของบุคลากร รพ.สธ.มีอัตราการตัดจากงบรายหัว ในปี 2565 อยู่ที่ 55% แต่หลังจากนั้นอัตราการตัดเงินเดือนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในปี 2569 อยู่ที่ 65% ส่งผลให้งบบัตรทองที่ใช้สำหรับผู้ป่วยไม่เต็มเม็ดเพราะจะถูกตัดไปเป็นเงินเดือนส่วนหนึ่งด้วย

“ภาพรวมการเพิ่มขึ้นของเงินเดือนบุคลากรใน 9 ปีอยู่ที่ 2.4 % อัตราการตัดเงินเดือนจากงบรายหัวบัตรทองอยู่ที่ 6.1 % คิดเป็น 2.5 เท่าของเงินเดือนที่เพิ่มขึ้น จึงต้องแยกเงินเดือนออกมาจากงบค่าบริการผู้ป่วยที่เป็นงบรายหัวของบัตรทอง จะทำให้เห็นจำนวนจริงของค่าบริการ” นพ.สมบัติ กล่าว

ประกาศห้าม รพ.ให้ผู้ป่วยร่วมจ่าย

ด้าน ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย เครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHosnet) กล่าวว่า คนไข้ที่มา รพ. อยากให้ รพ.แจ้งแนวทางการรักษาแบบไหน เช่น บอกว่ารักษาแค่แบบนี้ตามที่รักษาฟรีครอบคลุม หรืออยากให้ รพ.แจ้งวิธีรักษาทั้งหมด และให้เลือก ซึ่งแพทย์ถูกสอนมาว่า หากมีการรักษามากกว่า 1 วิธี ต้องแจ้งคนไข้ว่ามีอะไรบ้าง มีความแตกต่างอย่างไร

สมมติรักษาแบบแรกจ่าย 1 X บาท ส่วนรักษาแบบที่ 2 จ่าย 10X บาท การรักษาแบบที่ 3 จ่าย 100X บาท ซึ่งด้วยความแตกต่างกันนี้ กองทุนประกันสุขภาพภาครัฐที่เป็นการรักษาฟรี ยอมจ่ายแบบไหน หากยอมจ่ายทั้งหมดแล้ว คนไข้จะอยากเลือก 1X หรือ 100X แต่หากกองทุนบอกว่า ไม่จ่าย 10X และ 100X

สิ่งที่ รพ.ดำเนินการคือ ถามคนไข้ว่า หากเลือก 10X หรือ 100X ที่ระบบรักษาฟรีไม่ครอบคลุมนั้น จะยอม “ร่วมจ่าย( Co-payment)” หรือไม่ คนไข้จึงมีสิทธิเลือกที่จะรับการรักษาด้วยวิธีที่ต้องการ และยอมจ่ายเงินเพิ่มเอง หรือเลือกวิธีการรักษาที่ครอบคลุมตามสิทธิ ไม่ต้องจ่ายเงินเพิ่มก็ได้

“เมื่อคนไข้เลือกจะร่วมจ่าย แต่เมื่อเรื่องไปที่กองทุนบัตรทอง ก็สั่งให้รพ.คืนเงินคนไข้ และเมื่อเป็นเช่นนี้หมุนวนไปเรื่อยๆ สุดท้ายคนไข้จะไม่ได้เลือก แต่ถ้ากองทุนบอกว่า รพ.ไม่ต้องคืนเงิน ก็จะนำไปสู่ให้คนไข้ได้เลือก ซึ่งปัจจุบันแม้ พ.ร.บ.จะมีการระบุให้ผู้ป่วยร่วมจ่ายได้ แต่มีประกาศปิด No Extra billing ซึ่งนี่ก็คือ ประกาศห้ามร่วมจ่าย” ผศ.นพ.สนั่น กล่าว

พิสูจน์อักษร….สุรีย์ ศิลาวงษ์