The Ugly Truth เมื่อการระเบิดของกระสวยอวกาศ เกิดจาก ‘โครงสร้าง’ ที่ไม่ยอมให้คนพูดความจริง

1

เช้าวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2003 ชาวสหรัฐฯ จำนวนไม่น้อย เฝ้ารอการกลับมาของกระสวยอวกาศโคลัมเบีย ซึ่งออกไปปฏิบัติภารกิจวิจัยในสภาวะไร้น้ำหนัก พร้อมกับโมดูลทดลอง Spacehab เดินทางไปพร้อมกับลูกเรือจำนวน 7 คน

ณ เวลานั้น ชาวอเมริกันจำนวนไม่น้อยไม่ได้ตื่นเต้นกับโครงการกระสวยอวกาศเท่าไรนัก ณ เวลานั้น เป็นเวลานานกว่า 4 ทศวรรษแล้วกับการเดินทางสำรวจอวกาศ และการขึ้นลงของกระสวยอวกาศก็มีมาแล้วมากกว่า 112 ครั้ง

ภาพ: AFP

แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่าการที่กระสวยอวกาศกลับเข้าสู่ชั้นบรรยากาศด้วยความเร็วเหนือเสียง และบินผ่านฟากฟ้า จนชาวอเมริกันจากฝั่งตะวันตกไปจนถึงฝั่งตะวันออกสามารถมองเห็นได้ชัดเจนในเช้าที่ฟ้ามีสีครามสดใสนั้นยังคงเป็นเรื่องน่าตื่นเต้นเสมอ สถานีโทรทัศน์หลายแห่งพากันรายงานสดการกลับมาของกระสวยอวกาศโคลัมเบีย และเฝ้ารอต้อนรับลูกเรือทั้ง 7 คน หากแล่นลงจอดยังศูนย์อวกาศเคนเนดี ที่มลรัฐฟลอริดาตามแผน

อันที่จริงการลงจอดควรจะเป็นปกติ ในขั้นตอนการ ‘กลับโลก’ นั้น นาซาเคยมีปัญหาเพียงครั้งเดียวจากเหตุการณ์ ‘อพอลโล 13’ เมื่อปี 1970 กระนั้นเอง พวกเขาก็ไม่เคยสูญเสียนักบินอวกาศ หรือกระสวยอวกาศด้วยขั้นตอนนี้

แต่เมื่อกระสวยอวกาศข้ามผ่านรัฐเท็กซัส ภาพที่ปรากฏผ่านการรายงานสดของสื่อกลับสร้างความตื่นตะลึง ยานอวกาศกลับแตกเป็นเศษเล็กเศษน้อย ในเวลาใกล้เคียงกับที่ลูกเรือขาดการติดต่อกับศูนย์ควบคุม

ก่อนหน้านั้นเพียงไม่กี่นาที ลูกเรือเพิ่งแซวกันเล่นว่า ‘ข้างนอกนั่น คงร้อนน่าดู หวังว่าพวกเราคงไม่ต้องไปอยู่ข้างนอกนั่น’

“รับรู้ได้ถึงความร้อน” ริก ฮัดแบนด์ (Rick Hudband) ผู้บัญชาการของยานบอกกับนาซาในห้วงเวลาที่เริ่มพบความผิดปกติ

‘Roger Uh…’ คือคำพูดสุดท้ายที่มาจากกระสวยอวกาศโคลัมเบีย หลังจากนั้น มีความพยายามควบคุมยานจากลูกเรือเป็นระยะเวลาสั้นๆ แต่สุดท้ายทุกอย่างก็เงียบสงัด

2

9.00 น. คือเวลาที่ทุกคนในศูนย์อวกาศเคนเนดีรับรู้ถึงความผิดปกติ อีก 6 นาทีถัดมา คือห้วงเวลาที่โคลัมเบียจะต้องติดต่อกับศูนย์ควบคุมเป็นครั้งสุดท้าย แต่สิ่งที่ศูนย์ควบคุมได้รับข้อมูลคือความเงียบงัน พร้อมกับภาพของกระสวยอวกาศที่แตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย และในอีก 10 นาทีจากนั้น คำสั่ง ‘Lock the Doors’ ล็อกประตูศูนย์ควบคุมเพื่อสอบสวนเรื่องทั้งหมดก็เกิดขึ้น

สำหรับนาซา คำสั่ง Lock the Doors เป็นขั้นตอนที่พวกเขาใช้ไม่บ่อยนัก แต่การใช้แต่ละครั้งล้วนเป็นเรื่องใหญ่หรือประสบเหตุสูญเสีย ก่อนหน้านี้ ในปี 1986 พวกเขาเคยใช้คำสั่งนี้เมื่อครั้งกระสวยอวกาศชาเลนเจอร์ระเบิดขณะขึ้นสู่วงโคจร คร่าชีวิตลูกเรือถึง 7 คน ซึ่งหนึ่งในนั้นคือ คริสตา แมคออลิฟ (Christa McAuliffe) ครูโรงเรียนมัธยมที่ผ่านการคัดเลือกให้ขึ้นไปสอนหนังสือในอวกาศ และความเจ็บปวดนับแต่วันนั้น นาซาก็ไม่เคยส่ง ‘คนธรรมดา’ ขึ้นไปยังอวกาศอีกเลย

เมื่อ ลีรอย เคน (LeRoy Cain) ผู้อำนวยการภารกิจของโคลัมเบียรอบนี้ทราบข่าวร้าย คำสั่ง Lock the Doors ก็ออกจากปากเขาพร้อมด้วยสีหน้าเคร่งเครียด และน้ำตาที่เริ่มไหลอาบแก้ม ด้วยคำสั่งนี้ นอกจากประตูห้องควบคุมจะถูกล็อกแล้ว ทุกคนที่อยู่ในห้องยังห้ามรับสายโทรศัพท์ หรือโทรออกไปข้างนอก อุปกรณ์ทั้งหมดยังถูกย้ายไปเก็บไว้ในที่ปลอดภัยเพื่อใช้ในการสอบสวนอย่างเข้มข้นว่าความผิดพลาดใดหรือขั้นตอนใดจากภารกิจนี้ที่คร่าชีวิตลูกเรือทั้ง 7 โดยไม่มีการเก็บซ่อนหลักฐาน ปกปิดความผิด หรือทำลายข้อมูลใดเพื่อเป็นอุปสรรคกับการสืบสวนสอบสวน

แต่ในที่สุด เมื่อข้อมูลทยอยเปิดออกมา กลับสร้างความเสียหาย และเปิดแผลฉกรรจ์ของนาซาจนเกินกว่าที่ใครจะคาดคิด…

3

จากนั้นไม่นาน เริ่มมีข้อสันนิษฐานว่าด้วยการระเบิดของกระสวยอวกาศโคลัมเบียอาจเกิดจากโฟมกันความร้อนที่หลุดจากถังเชื้อเพลิงมากระทบบริเวณปลายปีกด้านซ้ายของกระสวยอวกาศซึ่งยังผลให้ระบบป้องกันความร้อนของกระสวย (Shuttle’s thermal protection system หรือ TPS) ได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง

ในตอนแรก กระบวนการหาข้อเท็จจริงแทบจะเป็นไปแบบ ‘ตาบอดคลำช้าง’ ไม่น่าเชื่อว่าภาพวิดีโอที่บันทึกบริเวณฐานปล่อยจรวดกลับเป็นภาพความละเอียดต่ำ นักวิเคราะห์ต้องนำภาพทั้งหมดมาปรับปรุงแบบเฟรมต่อเฟรม และพอเห็นได้แบบกระท่อนกระแท่นเท่านั้นว่ามีโฟมปะทะบริเวณปีกจริง แต่ก็ไม่มีใครคาดคิดว่าโฟมชิ้นเล็กๆ จะสร้างความเสียหายได้มากขนาดนี้

โฟมกันความร้อนดังกล่าวมีน้ำหนักราว 770 กรัม พุ่งปะทะปีกซ้ายด้วยความเร็ว 804 กิโลเมตรต่อชั่วโมงในระหว่างปล่อยกระสวย

ในตอนแรก ไม่มีใครเชื่อว่าเพียงโฟมขนาดเท่ากระเป๋าเอกสาร และมีน้ำหนักใกล้เคียงกับลูกบาสเกตบอล จะทลายจนกระสวยอวกาศที่มีระบบสลับซับซ้อนและมีมูลค่ามหาศาลได้ทั้งลำ แต่การทดสอบอย่างจริงจังกลับพบว่าเมื่อโฟมดังกล่าวหลุดออกมาถูกที่ ถูกเวลา และปะทะกับวัสดุคาร์บอน-คาร์บอนเสริมแรง (reinforced carbon-carbon material หรือ RCC) ที่เป็นฉนวนป้องกันอุณหภูมิทั้งความร้อนและความเย็นได้ตั้งแต่ -160 องศาเซลเซียส ไปจนถึง 1,650 องศาเซลเซียสของกระสวยโคลัมเบีย ก็เปิดแผลจนทำให้ฉนวน RCC เสียหาย เป็นรูขนาดใหญ่กว่า 25 เซนติเมตรทำให้ไอร้อนขณะกระสวยกลับสู่ชั้นบรรยากาศโลกทำลายโคลัมเบียจนระเบิดในที่สุด

ข้อเท็จจริงที่สร้างความฉงนอีกอย่างก็คือ หากมีรูขนาด 25 เซนติเมตรอยู่บนปีกของกระสวยอวกาศ มีหรือที่นาซาจะไม่รู้ไม่เห็นในเรื่องนี้?

คำตอบก็คือวิศวกรนาซาบางคนรู้เรื่องนี้เป็นอย่างดี แต่ด้วยระบบ และโครงสร้างองค์กร ได้ทำให้พวกเขาเลือกที่จะไม่ทำอะไร…

4

ย้อนกลับไปเมื่อวันปล่อยจรวด วิศวกรบางคนจับสังเกตภาพการปล่อยจรวดและตั้งข้อสังเกตว่าโฟมที่กระทบกับปีกซ้ายอย่างรุนแรงนั้นอาจสร้างปัญหาในภายหลัง หากแต่หลายคนคิดว่าเมื่อเทียบกับการปล่อยกระสวยมาแล้วหลายครั้ง โฟมชิ้นเล็กๆ แค่นี้คงไม่เป็นไร ซ้ำร้ายภาพที่บันทึกไว้ในขณะปล่อยยัง ‘เบลอ’ จนไม่สามารถจับรายละเอียดอะไรได้

ภาพ: AFP

กระนั้นเอง พวกเขาก็ยังกังวลเกี่ยวกับเรื่องนี้ มีการทำเรื่องขออนุญาตจากผู้บริหารนาซาเพื่อให้ถ่ายภาพจากดาวเทียมในระหว่างที่กระสวยอวกาศโคลัมเบียลอยตัวอยู่บนวงโคจรเพื่อสำรวจความเสียหาย

ทว่าคำตอบที่น่าตกตะลึงของผู้บริหารคือ ‘ปฏิเสธ’

ด้วยเหตุผลคือข้อแรก การปะทะของโฟมกับปีกนั้นเกิดขึ้นมาแล้วหลายสิบครั้ง แต่วัสดุก็ยังคงทนอยู่ได้ เป็นคำตอบที่หลายคนบอกว่าคล้ายกับเรือ ‘ไททานิก’ ที่ทุกคนต่างเชื่อว่าอย่างไรก็แล้วแต่ ไททานิกก็ไม่มีทางล่ม

แต่อีกเหตุผลหนึ่งที่รุนแรงมากกว่าก็คือถึงโฟมจะกระทบรุนแรงเพียงใด นาซาก็ไม่อาจแก้ไข หรือซ่อมแซมโคลัมเบียได้อยู่ดี

หรือแปลว่า ‘รู้ไปก็เท่านั้น’ เพราะนาซาไม่เคยเตรียมแผนสำหรับการซ่อมบำรุงกระสวยขณะที่อยู่ในอวกาศ…

ด้วยภารกิจของโคลัมเบียนั้นต่างจากกระสวยลำอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็น ดิสคัฟเวอรี แอตแลนติส และเอนดีฟเวอร์ ซึ่งล้วนเคยเทียบท่าในสถานีอวกาศ หากแต่โคลัมเบียนั้นเป็นภารกิจแบบ Stand Alone ไม่ได้เกี่ยวข้องกับสถานีอวกาศ ผู้บริหารนาซาจึงเห็นว่า เมื่อไม่ได้เทียบสถานีอวกาศก็ไม่มีโอกาสในการซ่อมแซม ครั้นจะส่งกระสวยอีกลำไปช่วยซ่อมแซม ก็ไม่ได้มีการเตรียมพร้อมไว้ และการปล่อยกระสวยยังต้องใช้เงินมหาศาล เพราะฉะนั้น จึงปิดข่าวเรื่อง ‘โฟม’ เอาไว้ จำกัดวงให้คนรู้น้อยที่สุดจะดีกว่า

แต่สุดท้ายความจริงก็ปิดไม่มิด ผลการสอบสวนที่นำโดยอดีตนักบินทหารเรือ พลเรือเอก ฮัล เกห์แมน (Hal Gehman) ได้เผยให้เห็นหมดเปลือกอีกไม่กี่เดือนให้หลังด้วยข้อมูลที่น่าตกใจว่า นอกจากจะต้องแก้ปัญหาเรื่อง ‘โฟม’ ระบายความร้อนแล้ว สิ่งที่ต้องแก้ปัญหาอีกอย่างก็คือโครงสร้างภายใน และระบบการบริหารจัดการของ ‘นาซ่า’

“ผมบอกกับพวกเขาว่า สิ่งที่อันตรายกว่าโฟมก็คือทัศนคติและระบบการบริหารจัดการของนาซา ถ้าทั้งหมดไม่ได้รับการแก้ไข ไม่มีทางเลยที่ปฏิบัติการในอวกาศจะเป็นเรื่องปลอดภัย” เกห์แมนระบุ

5

ในที่สุด นาซาก็ต้องยอมรับผลการสอบสวนโดยดุษณี พวกเขาปรับเปลี่ยนวัสดุที่ใช้ทำโฟมให้เป็นแผ่นใหญ่ มีความแน่นหนา ไม่ให้ชิ้นส่วนหลุดมาปะทะปีกกระสวยอวกาศจนเป็นอันตรายได้ง่ายๆ เปลี่ยนกล้องที่จับภาพการปล่อยจรวดเป็นกล้องความละเอียดสูง และให้มีการวิเคราะห์ทันทีที่มีการปล่อยจรวด รวมถึงอนุญาตให้ดาวเทียมบันทึกภาพกระสวยอวกาศทุกลำตลอดเวลาขณะปฏิบัติภารกิจในวงโคจรเพื่อตรวจสอบหาสิ่งผิดปกติที่จะเป็นอันตรายต่อภารกิจและเป็นอันตรายต่อชีวิตลูกเรือ

แต่ที่เหนือไปกว่านั้นคือการเปลี่ยนแปลงระบบการบริหารจัดการที่เป็นแบบรัฐราชการคร่ำครึเสียใหม่ ไปสู่ระบบที่ทุกคนสามารถส่งเสียงถึงผู้บริหารโดยตรงได้ หากเป็นวาระสำคัญ หากเป็นเรื่องคอขาดบาดตาย พนักงานทุกระดับควรมีสิทธิมีเสียงในการพูดถึง ‘ความจริง’ อย่างตรงไปตรงมา และไม่มีประโยชน์ใดๆ ทั้งสิ้น หากจะเก็บปัญหาเหล่านั้นไว้แล้วคิดว่าถึงอย่างไรก็ไม่มีทางแก้ไข

ขณะเดียวกัน นาซายังได้ร่างแผนสำรองกรณีเกิดเหตุความเสียหาย หรือเกิดเหตุฉุกเฉินภายหลังการปล่อยกระสวยทุกครั้งหลังเกิดเหตุกระสวยโคลัมเบีย ด้วยการเตรียมภารกิจกู้ภัยหากกระสวยอวกาศที่อยู่ในอวกาศนั้นไม่สามารถกลับมายังโลกได้พร้อมไว้เสมอ

ทั้งหมด คือบทเรียนของการปฏิเสธความจริง การไม่ยอมรับปัญหา การเลี่ยงไปเลี่ยงมาว่าจะไม่พูดถึงปัญหา อันนำมาสู่การตัดสินใจที่ผิดพลาด สูญเสียปฏิบัติการทางอากาศมูลค่าหลายล้านเหรียญ และสูญเสียชีวิตลูกเรือคุณภาพ นักบินอวกาศอีกกว่า 7 คน

อีกทั้งยังสะท้อนให้เห็นว่า ‘นาซา’ องค์กรที่ควรจะบ่มเพาะบรรดา ‘หัวกะทิ’ ทั้งหลายเข้าไว้ด้วยกัน กลับเป็นองค์กรที่หมักหมม ‘อีโก้’ เข้าไว้ด้วยกัน จนเป็นส่วนสำคัญประกอบรวมกันจนนำไปสู่โศกนาฏกรรมครั้งนี้

เรื่องทั้งหมด เป็น ‘ความจริงอันน่ารังเกียจ’ หรือเป็น Ugly Truth ที่ทุกคนในนาซาต้องกล้ำกลืนร่วมกัน และทั้งหมดจะยังดังระงมต่อไป ไม่มีทางหายไปจากประวัติศาสตร์

ทว่า ทั้ง 7 วิญญาณ ก็ไม่ได้สูญเสียไปอย่างฟรีๆ หากแต่การเสียสละของพวกเขาได้ทำให้การเดินทางในอวกาศนั้นปลอดภัยขึ้น รัดกุมมากขึ้น

และทำให้สุดท้าย องค์กรอย่างนาซา ก็ต้องยอมรับ Ugly Truth ครั้งนี้อีกครั้ง ไม่ปล่อยให้ความผิดเดิมในเชิง ‘โครงสร้าง’ ไปสร้างความสูญเสียให้กับใครอีก

อ้างอิง

https://parabolicarc.com/2017/09/27/niche-time-lock-doors/

http://s3.amazonaws.com/akamai.netstorage/anon.nasa-global/CAIB/CAIB_lowres_full.pdf

https://www.linkedin.com/pulse/organizational-mindfulness-lessons-from-columbia-olivier-bouclier/