“ช่วงนี้ส้มอร่อย” ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกิน “ส้ม” ได้เยอะแค่ไหน?

In focus

• ส้ม 1 ส่วน เท่ากับส้มสายน้ำผึ้ง 1 ผลใหญ่ การกำหนดเช่นนี้ทำให้คำนวณพลังงานและคุณค่าทางโภชนาการในการกินส้มและอาหารประเภทอื่นได้สะดวก
  
• ผู้ป่วยโรคเบาหวาน สามารถกินส้มได้เพราะเป็นผลไม้ที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำ แต่ก็ต้องจำกัดปริมาณเพราะมีน้ำตาลเป็นสารอาหารหลัก ผู้สูงอายุได้รับคำแนะนำให้กินผลไม้ 2-3 ส่วน/วัน ขึ้นกับการใช้พลังงานในแต่ละวัน
  
• ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง อาจได้ประโยชน์จากส้ม เนื่องจากเป็นผลไม้ที่มีโพแทสเซียมปานกลาง-สูง ซึ่งพบว่าลดความดันฯ ลงได้ แต่เนื่องจากยาลดความดันฯ บางชนิดออกฤทธิ์เก็บโพแทสเซียมไว้ในร่างกาย จึงต้องระมัดระวังไม่ให้ได้รับโพแทสเซียมจากอาหารเกินปริมาณที่แนะนำ
• ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะที่ 4-5 ไม่ควรกินผลไม้ที่มีโพแทสเซียมสูง ได้แก่ มะละกอ กล้วย ส้ม เพราะไตไม่สามารถขับโพแทสเซียมออกทางปัสสาวะได้เหมือนคนปกติ ทั้งนี้ขึ้นกับผลการตรวจเลือดติดตามเป็นประจำ

ช่วงนี้หลายบ้านน่าจะยังมีส้มอยู่บนโต๊ะ เพราะส้มเป็นผลไม้ตามฤดูกาลที่หาซื้อง่าย ถ้าสมัยยังเป็นเด็กคงหยิบส้มมาปอกกินเพลินๆ ได้เป็นกิโลฯ โดยไม่ต้องคิดอะไรมาก แต่สำหรับผู้ใหญ่วัยทำงานที่เริ่มมีโรคประจำตัวถามหา หรือผู้สูงอายุที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังมานานคงจะคิดหนัก เพราะไปหาหมอแต่ละครั้งก็โดนสั่งห้ามกินโน่นห้ามกินนี่ตลอด (เอ๊ะ! หรือว่าค่อยคิดตอนใกล้ๆ จะถึงวันหมอนัดทีเดียว)

ความจริงแล้ว ไม่ว่าใครก็สามารถกินส้มได้ เพียงแต่จะกินได้มาก-น้อยแค่ไหนเท่านั้น

ส้ม 1 ผลมีอะไรบ้าง?

ส้มที่แผงในตลาดมีหลายขนาดให้เลือกซื้อ ดังนั้นเพื่อให้ผมและทุกคนที่กำลังอ่านบทความนี้พูดถึงส้มลูกเดียวกันอยู่ ผมจึงขอเปลี่ยนหน่วย “ผล” เป็น “ส่วน” ก่อน ซึ่งเป็นหน่วยที่นักโภชนาการใช้ในการกำหนดอาหารให้กับผู้ป่วยกันอยู่แล้ว

ส้ม 1 ส่วน เท่ากับส้มสายน้ำผึ้ง 1 ผลใหญ่(มีน้ำหนักส่วนที่กินได้ 120 กรัม) หรือถ้าเทียบเป็นส้ม 1 กิโลฯ จะมีส้มขนาดเท่านี้ประมาณ 7-8 ลูก

ส้ม 1 ส่วน ให้พลังงาน 62 กิโลแคลอรีจากสารอาหารหลักคือน้ำตาลมากถึง 13 กรัม (เท่ากับน้ำตาลทราย 3 ช้อนชา) แต่มีผู้ป่วยบางคนเข้าใจผิดว่าส้มมีน้ำตาลน้อยเพราะเห็นว่าส้มมีรสเปรี้ยว ทั้งที่ความจริงมีความหวานซ่อนอยู่ นอกจากนี้ยังมีสารอาหารอื่นที่สำคัญอีกดังตาราง

ตารางที่ 1 คุณค่าทางโภชนาการในส้มสายน้ำผึ้ง (ที่มา: กรมอนามัยและ Thai RDI)

โรคความดันโลหิตสูง: กินส้มดีหรือไม่?

“เธอใช้เวลา 10 ปี เพื่อฆ่าสามีตัวเอง” ถ้าเคยดูหนังสั้น The Ingredients มื้อพิ(ษ)เศษ ฆาตกรรมอำพรางที่คุณนก สินจัย เป็นนักแสดงนำ ก็จะทราบว่าเกลือหรือความเค็มทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น และผลที่ตามมาคือโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจึงต้องจำกัดปริมาณโซเดียมที่ได้รับต่อวัน แต่มีเกลือแร่อีกชนิดหนึ่งที่ส่งผลตรงกันข้าม นั่นคือโพแทสเซียม

มีการศึกษาพบว่าในกลุ่มที่ได้รับโพแทสเซียมจากอาหารต่ำ (น้อยกว่า 1,500 มิลลิกรัม/วัน) สัมพันธ์กับระดับความดันฯ ที่สูงขึ้น และความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองก็เพิ่มขึ้นด้วย ในขณะที่การได้รับโพแทสเซียมเพิ่มขึ้นจากอาหารก็ลดความดันฯ ลงได้เช่นกันในกลุ่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งสามารถลดความดันฯ ลงเฉลี่ย 5/3 มิลลิเมตรปรอท แต่ลดลงอย่างไม่มีนัยสำคัญในกลุ่มคนปกติที่ยังไม่เป็นโรค

แม้ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด แต่สันนิษฐานว่าปริมาณโพแทสเซียมที่ได้รับมากขึ้น ทำให้ร่างกายขับโซเดียมออกทางปัสสาวะมากขึ้น ซึ่งโซเดียมหรือ “ความเค็ม” นี้เองที่ทำให้ความดันฯ สูงขึ้น นอกจากนี้โพแทสเซียมยังช่วยลดความตึงของผนังหลอดเลือดซึ่งเป็นอีกกลไกหนึ่ง

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงของสมาคมโรคหัวใจแห่งอเมริกา (ACC/AHA 2017) จึงแนะนำว่าผู้ป่วยควรได้รับโพแทสเซียมจากอาหารวันละ 3,500-5,000 มิลลิกรัม

จากตารางที่ 1 ข้างบน ส้มเป็นผลไม้ที่มีปริมาณโพแทสเซียมสูง จึงถือว่ามีประโยชน์* ต่อผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง

*แต่(ต้องรีบดอกจันต่อท้ายเลย) ว่าต้องระมัดระวังในผู้ป่วยที่ใช้ยาที่ลดการขับโพแทสเซียม เช่น ยาลดความดันฯ ในกลุ่มเดียวกับอีนาลาพริล (Enalapril) ลอซาร์แทน (Losartan) ยาขับปัสสาวะสไปโรโนแลกโทน (Spironolactone) อาจไม่จำเป็นต้องได้รับโพแทสเซียมถึงระดับที่แนะนำ รวมถึงผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ซึ่งอาจทำให้ระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงเกินปกติได้

ทั้งนี้การกินผักและผลไม้ 4-5 ส่วน/วัน จะทำให้ได้รับโพแทสเซียม 1,500 ถึงมากกว่า 3,000 มิลลิกรัมอยู่แล้ว และการกินผักและผลไม้รวมกันมากกว่า 5 ส่วน/วัน ยังสัมพันธ์กับการลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้

โรคเบาหวาน: อยากกินส้มเยอะขึ้นต้องทำอย่างไร?

ถึงแม้คำว่า ‘เบาหวาน’ จะมาจากคำว่า ‘เบา’ ที่แปลว่าฉี่หรือปัสสาวะ (น่าจะเคยได้ยินคำว่าปวดเบา) + รส ‘หวาน’ นั่นคือผู้ป่วยโรคเบาหวานจะตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ หรืออาจสังเกตว่ามีมดมาตอมหลังจากปัสสาวะทิ้งไว้ แต่ผมมักจะเชื่อมโยงชื่อโรคให้ผู้ป่วยฟังว่าต้อง “เบา” หรือลดอาหาร “หวาน” ลง ซึ่งอาหารหวานนี้หมายรวมถึงคาร์โบไฮเดรตทุกชนิด ซึ่งสามารถย่อยและเปลี่ยนเป็นน้ำตาลได้ทั้งสิ้น

การควบคุมสัดส่วนของสารอาหารในผู้ป่วยเบาหวานไม่มีรูปแบบที่ตายตัวแต่โดยทั่วไปจะแนะนำปริมาณคาร์โบไฮเดรตไม่เกิน 50-55% ของพลังงานรวมในแต่ละวัน และไม่แนะนำอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตน้อยกว่า 130 กรัม/วัน ดังนั้นจึงควรกินอาหารหมวดข้าวแป้งไม่เกินกว่า 4-6 ทัพพี/วัน (ไม่เกิน 2 ทัพพี/มื้อ) ร่วมกับหมวดผลไม้ 2-3 ส่วน/วัน

ซึ่งสามารถแลกเปลี่ยน “ส่วน” ภายในหมวดเดียวกันหรือภายในอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต เพื่อให้สามารถกินอาหารได้หลากหลายมากขึ้น ยกตัวอย่างเช่น หากเราต้องการจำกัดปริมาณผลไม้ 2 ส่วน/วัน อาจแบ่งเป็นส้ม 1 ส่วน (1 ลูก) + มะม่วง 1 ส่วน (1/2 ลูก)

ในขณะที่ข้าวแป้ง 1 ส่วน เท่ากับข้าวสวย 1 ทัพพี หรือข้าวเหนียว ½ ทัพพี หรือข้าวต้ม 2 ทัพพี

ดังนั้นถ้าหากต้องการกินส้มเพิ่มอีก 1 ลูก (เกินโควตามา 1 ส่วน) ก็ต้องไปลดข้าวสวยลงจากที่เคยกิน 1 ทัพพี เป็นต้น (แลกเปลี่ยนด้วย 1 ส่วนเท่ากัน แต่ถ้าเทียบในแง่ของการให้พลังงานกันแล้ว ผลไม้ 1 ส่วนจะเท่ากับข้าวสวยประมาณ ¾ ทัพพี )

ภาพรายการอาหารแลกเปลี่ยนหมวดผลไม้ (ที่มา: กรมอนามัย)

นอกจากการควบคุมปริมาณอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตแล้ว ผู้ป่วยเบาหวานยังควรเลือกกินอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาล (glycemic index: GI) ต่ำ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้สม่ำเสมอ

‘ค่าดัชนีน้ำตาล’ ได้จากการศึกษาระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้นหลังจากกินอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต50 กรัม เทียบกับระดับน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มขึ้นหลังจากกินน้ำตาลกลูโคส50 กรัม ซึ่งค่าดัชนีน้ำตาลเท่ากับ 100

พูดอีกอย่างว่าคิดเป็น % ของน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับอาหารมาตรฐานนั่นเอง

ยกตัวอย่างส้มเขียวหวาน 1 ส่วน มีค่าดัชนีน้ำตาลเท่ากับ 44จึงหมายถึงเมื่อกินส้มในปริมาณที่มีคาร์โบไฮเดรต 50 กรัมแล้ว (ประมาณ 3.5 ลูก) พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นเป็น 44% เมื่อเทียบกับการกินน้ำตาลกลูโคสในปริมาณที่เท่ากัน

ดังนั้นอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำก็แสดงว่ามีคาร์โบไฮเดรตบางชนิดที่ถูกย่อยและดูดซึมได้ช้า เช่น เส้นใยอาหาร  ระดับน้ำตาลในเลือดจึงเพิ่มช้าตามไปด้วย ซึ่งเป็นผลดีที่ทำให้ร่างกายหลั่งอินซูลินน้อยลงและรู้สึกอิ่มนานขึ้น ส่งผลให้ควบคุมอาหารได้ดีขึ้นนั่นเอง ในขณะที่การเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดอย่างรวดเร็วทำให้เป็นอันตรายต่อผนังหลอดเลือดและส่งผลให้ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดเพิ่มขึ้น

นักโภชนาการใช้ค่าดัชนีน้ำตาลแบ่งอาหารออกเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มดัชนีน้ำตาลต่ำ (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 55) ปานกลาง (56-69) และสูง (มากกว่าเท่ากับ 70) เพราะฉะนั้นพระเอกของเราในบทความนี้จึงจัดอยู่ในกลุ่มแรก

ตารางที่ 2ค่าดัชนีน้ำตาลและค่ามวลน้ำตาล (ที่มา: การประชุมเชิงปฏิบัติการ กรมอนามัย)

นอกจากนี้ หลายคนอาจคุ้นกับอีกค่าหนึ่งที่มีชื่อคล้ายๆ กันว่าค่ามวลน้ำตาล (glycemic load: GL)ซึ่งเป็นการคาดการณ์ระดับน้ำตาลในเลือดที่จะเพิ่มขึ้นหลังจากกินอาหารในปริมาณที่ผู้ป่วยกินแต่ละครั้ง ยกตัวอย่างเช่น ส้มสายน้ำผึ้ง 1 ส่วน มีค่ามวลน้ำตาล 7.3 หมายความว่าถ้ากินส้ม 1 ส่วน จะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นเท่ากับการกินน้ำตาลกลูโคส 7.3 กรัม เป็นต้น ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานจึงควรจำกัดปริมาณอาหารให้มีค่ามวลน้ำตาลต่อวันต่ำ (น้อยกว่า 80) ร่วมด้วย ก็จะได้ประโยชน์มากขึ้น

ผู้ป่วยโรคไตฯ: ทำไมถึงห้ามกินส้ม?

“แอปเปิ้ลๆๆ มะละกอๆๆ กล้วยๆๆ ส้มๆๆ แอปเปิ้ล มะละกอ กล้วย ส้ม” (ใครอ่านไม่เป็นจังหวะ ช่วยกลับไปอ่านไปเป็นจังหวะเพลงสมัยอนุบาลก่อนนะครับ) ที่ยกเพลงนี้ขึ้นมาก็เพราะว่ามีคำถามมาทายครับ

ว่า “ในบรรดาผลไม้ 4 อย่างนี้ ผู้ป่วยโรคไตกินอะไรได้บ้าง?”

เฉลยก็คือ แอปเปิ้ล เพราะที่เหลือต่างก็มีปริมาณโพแทสเซียมสูงทั้งสิ้น ซึ่งผู้ป่วยโรคไตควรหลีกเลี่ยง เพราะแม้ว่าไตทำหน้าที่ขับของเสียออกจากร่างกาย แต่สำหรับโพแทสเซียม ไตทำหน้าที่ทั้งในการดูดกลับ (ของดีไตก็อยากเก็บไว้) และขับโพแทสเซียมออกทางปัสสาวะ พอไตวายเยอะขึ้นจนค่าการทำงานของไต (eGFR) น้อยกว่า 30 จะทำให้ไตสูญเสียความสามารถในการขับโพแทสเซียมไป (เหลือแต่การดูดกลับ) ทำให้มีโอกาสเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงได้

ดังนั้นผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะเริ่มต้นจึงสามารถกินอาหารที่มีโพแทสเซียมได้ตามปกติ จนเมื่อไตเสื่อมลงจนถึงระยะที่ 3 ลงมา จะต้องควบคุมปริมาณโพแทสเซียมต่อวัน โดยเลือกกินผักและผลไม้ที่มีโพแทสเซียมต่ำ ดังตารางที่ 4

ทั้งนี้ยังไม่มีแนวทางการรักษาใดกำหนดตัวเลขออกมาชัดเจนว่าควรได้รับในปริมาณเท่าใด และอาศัยการตรวจติดตามผลเลือดเป็นประจำที่โรงพยาบาล

ตารางที่ 3การจัดกลุ่มผลไม้ตามค่าดัชนีน้ำตาลและปริมาณโพแทสเซียม (ที่มา: กรมอนามัย, โภชนบำบัดสำหรับโรคไตเรื้อรังก่อนการล้างไต)

**สำหรับส้ม ถ้าอ้างอิงจากหนังสือคุณค่าทางโภชนาการในผลไม้ไทยของกรมอนามัย ส้มสายน้ำผึ้ง 1 ส่วน มีโพแทสเซียม 188 มิลลิกรัม ซึ่งจะจัดอยู่ในกลุ่มปานกลาง รวมถึงคำแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไตของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยก็จัดส้มเขียวหวานอยู่ในกลุ่มโพแทสเซียมต่ำถึงปานกลาง แต่บางตำราและแหล่งข้อมูลโภชนาการในต่างประเทศให้ข้อมูลว่า ส้มมีโพแทสเซียมมากกว่า 200 มิลลิกรัม จึงไม่แนะนำให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังกิน

จากตารางที่ 3 จะเห็นว่าผมนำเกณฑ์ดัชนีน้ำตาลและปริมาณโพแทสเซียมมาใช้จัดกลุ่มผลไม้ เนื่องจากในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมักจะไม่ได้ป่วยเพียงโรคใดโรคหนึ่งเท่านั้น บางคนอาจเป็นโรคความดันโลหิตสูงกับโรคเบาหวาน บางคนเป็นโรคเบาหวานกับโรคไขมันในเลือดสูง บางคนเป็นทุกโรค เพราะโรคในกลุ่มโรคเรื้อรังมีปัจจัยเสี่ยงร่วมกัน ซึ่งหากควบคุมไม่ได้ก็จะมีภาวะแทรกซ้อนเป็นโรคไตวายเรื้อรังตามมา

ดังนั้นการให้คำแนะนำกับคนไข้โรคเรื้อรังคนหนึ่งจะต้องบูรณาการคำแนะนำย่อยของแต่ละโรคเข้าด้วยกัน โดยเรื่องส้มเป็นเพียงตัวอย่างของสารอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตเท่านั้น แต่อาหารยังมีสารอาหารอื่นอีก

เรื่องส้มจึงไม่ใช่เรื่องกล้วยๆ สำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง