นาโยงโมเดล : นวัตกรรมระบบดูแลผู้สูงอายุติดเตียง สู่การปฏิรูประบบสุขภาพปฐมภูมิ

13 เม.ย.2569 - นพ.ชูชัย ศุภวงศ์ ประธานกรรมการมูลนิธิแพทย์ชนบท เผยแพร่บทความ เรื่อง
นาโยงโมเดล : นวัตกรรมระบบดูแลผู้สูงอายุติดเตียง สู่การปฏิรูประบบสุขภาพปฐมภูมิ มีเนื้อหาดังนี้

ยายไพ อายุ 76 ปี ผู้ป่วยโรคเรื้อรังหลายโรค อาศัยอยู่เพียงลำพัง มีภาวะซึมเศร้าและความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเอง และลุงประสงค์ อายุ 63 ปี ผู้ป่วยอัมพาตจากอุบัติเหตุ กลายเป็นผู้ป่วยติดเตียง มีภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวล เป็นตัวอย่างสะท้อนความทุกขเวทนาของผู้สูงอายุติดเตียง ครอบครัวและเครือญาติ เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นทั่วประเทศในขณะนี้ และจะทวีความรุนแรงมากขึ้นทั้งในปัจจุบันและอนาคต

ทั้งสองรายเป็นกรณีตัวอย่างจากจำนวนผู้สูงอายุติดเตียงนับร้อยรายในพื้นที่อำเภอนาโยง ทั้งสองรายได้รับการดูแลภายใต้ นาโยงโมเดล ซึ่งเป็นโครงการนำร่องระบบดูแลผู้สูงอายุติดเตียงที่บ้าน ผ่าน ระบบสื่อสารทันสมัย (Telemedicine) เชื่อมโยงระหว่างครัวเรือน เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ และโรงพยาบาลนาโยง อำเภอนาโยง จังหวัดตรัง โดยมี นักบริบาลท้องถิ่น (Care Giver: CG) ซึ่งได้รับการฝึกอบรมเป็นการเฉพาะตามหลักสูตรของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข เป็นบุคลากรสำคัญ ถือเป็นนวัตกรรมระบบสุขภาพปฐมภูมิของเทศบาลตำบลแห่งแรกของประเทศ

บริบทสังคมสูงวัย และภาระผู้ป่วยติดเตียง
ประเทศไทยก้าวเข้าสู่ สังคมสูงอายุโดยสมบูรณ์ โดยมีผู้สูงอายุมากกว่า 20% ของประชากร และคาดว่าจะเพิ่มเป็น 28-30% หรือประมาณ 18-20 ล้านคนในปี พ.ศ.2573 ส่งผลให้จำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและผู้ป่วยติดเตียงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ปัจจุบันมีผู้สูงอายุติดเตียงประมาณ 150,000-200,000 คนทั่วประเทศ

ในระดับพื้นที่ อำเภอนาโยง จังหวัดตรัง มีประชากรประมาณ 44,000-45,000 คน มีผู้สูงอายุประมาณ 7,500-8,500 คน คาดว่ามีผู้สูงอายุติดเตียงประมาณ 1-1.5% หรือราว 100 คน ซึ่งเป็นกลุ่มเปราะบางที่ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด

รูปแบบ "นาโยงโมเดล"
นาโยงโมเดลเป็นระบบดูแลผู้สูงอายุติดเตียงที่บ้าน โดยใช้เทคโนโลยีการสื่อสารเชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพจากครัวเรือนไปยังแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและทีมสุขภาพปฐมภูมิ โดยนักบริบาลท้องถิ่นจะวัดสัญญาณชีพรายวัน และส่งข้อมูลเข้าสู่ระบบ dashboard ของเทศบาลและโรงพยาบาล ทำให้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวสามารถติดตามอาการและให้คำแนะนำได้อย่างทันท่วงที

โครงการนำร่องเริ่มใน 10 ครัวเรือน หรือประมาณ 10% ของผู้ป่วยติดเตียงในพื้นที่ โดยเน้นกลุ่มที่มีความจำเป็นต้องใช้เทเลเมดิซีน เช่น ผู้ป่วยที่อยู่ลำพัง ไม่มีผู้ดูแล หรือไม่สามารถเดินทางไปโรงพยาบาลได้ ทั้งนี้การดูแลผู้สูงอายุติดเตียงส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องใช้ระบบเทเลเมดิซีน

การดูแลผู้ป่วยติดเตียงส่วนใหญ่ยังคงใช้การเยี่ยมบ้านและการดูแลแบบใกล้ชิดโดยนักบริบาลท้องถิ่น เจ้าหน้าที่เทศบาลตำบล พยาบาลของโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เป็นทีมงานหลัก โดยเทคโนโลยีเป็นเพียงเครื่องมือเสริมเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ

ผลลัพธ์เชิงคุณภาพ : ลดทุกข์ สร้างคุณค่า
การดำเนินงานของนาโยงโมเดลไม่เพียงช่วยลดความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย แต่ยังลดภาระของครอบครัวในทุกมิติอย่างมีนัยสำคัญ

กรณีของยายไพ หลังได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องจากนักบริบาลท้องถิ่น ทั้งการดูแลด้านยา กิจกรรมทางจิตใจ และการเยี่ยมเยียนอย่างสม่ำเสมอ ทำให้ภาวะซึมเศร้าดีขึ้น และไม่มีความคิดทำร้ายตนเองอีก

ส่วนลุงประสงค์ ได้รับการสนับสนุนจากระบบ Long Term Care ทั้งด้านอุปกรณ์การแพทย์ ผ้าอ้อม อาหารเสริม รวมถึงการทำแผลและกายภาพบำบัดอย่างสม่ำเสมอ ส่งผลให้แผลกดทับดีขึ้น ลดภาวะซึมเศร้า และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

นักบริบาลท้องถิ่นมีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยเสมือนญาติ ช่วยกิจวัตรประจำวัน เช่น อาบน้ำ ป้อนอาหาร และดูแลสุขอนามัย สร้างความผูกพันและความไว้วางใจในชุมชน

การขยายผล และพลังของชุมชน
ความสำเร็จของนาโยงโมเดลได้รับการชื่นชมอย่างกว้างขวาง จนองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) อื่นในอำเภอนาโยงต้องการนำไปปรับใช้ จึงเกิดความร่วมมือระหว่างเทศบาล อบต. โรงพยาบาล และภาคีเครือข่ายในการสำรวจและคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม เพื่อขยายผลให้ครอบคลุมทั้งอำเภอ

นวัตกรรมระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิของเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ และโรงพยาบาลนาโยง ดังกล่าวข้างต้น เกิดขึ้นได้เพราะความเข้มแข็งของชุมชนคนนาโยง ความรักแผ่นดินถิ่นเกิดอย่างสุดประมาณของ นายสิทธิ สุทธินนท์ นายกเทศมนตรีตำบลนาโยงเหนือ และทีมงานเทศบาลที่ทุ่มเททำงานอย่างเสียสละเพื่อบ้านเกิดเมืองนอน รวมทั้งความเข้าใจหลักการ แนวคิดระบบสุขภาพปฐมภูมิ ของ ผู้อำนวยการ รพ.นาโยง นพ.ชัยณรงค์ มากเพ็ง ในฐานะแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ที่มีนโยบายสนับสนุนการให้บริการเชิงรุก ไปที่บ้านและชุมชน นอกจากนี้ ยังได้รับการสนับสนุนของนางนันทนีย์ สิทธินันทพันธุ์ (ประสิทธิ์เฟอร์นิเจอร์) นักธุรกิจเพื่อชุมชนและสังคม มูลนิธิสว่างภักดี และภาคีต่างๆ ตลอดจนการมีส่วนร่วมด้วยจิตสำนึกสาธารณะของชุมชนคนนาโยง น่าจะเป็นหลักประกันให้ระบบดังกล่าวมีความยั่งยืนให้ปรากฏเป็นแบบอย่าง (Best practice model) ต่อไปในอนาคต

การป้องกันสำคัญกว่าการรักษา
แม้ระบบดูแลผู้ป่วยติดเตียงจะมีความสำคัญ แต่หัวใจของการปฏิรูปคือ การป้องกัน ไม่ให้ประชาชนเข้าสู่ภาวะติดเตียง หรือหากเกิดขึ้นแล้ว ต้องสามารถฟื้นฟูให้กลับมาช่วยเหลือตนเองได้มากที่สุด

ในกรณีที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต การดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างสงบและมีศักดิ์ศรี (dignified death) ถือเป็นเป้าหมายสำคัญของระบบสุขภาพปฐมภูมิ

สู่ "ตรังโมเดล" และการขยายระดับระบบ
จากบทเรียนของนาโยงโมเดล ได้ต่อยอดสู่การพัฒนา โครงการโมเดลสถานีสุขภาพเชิงรุกในชุมชนเมือง (Urban Health Station Model) โดยโรงพยาบาลศูนย์ตรัง ซึ่งดำเนินงานเชิงรุกในชุมชน ครัวเรือน ห้างสรรพสินค้าบิ๊กซี และพื้นที่สาธารณะ อื่นๆ

โครงการดังกล่าวเน้นการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อ (NCDs) ที่เป็นปัญหาสำคัญของประเทศ การใช้เทคโนโลยีสื่อสาร และการพัฒนาศักยภาพบุคลากรสุขภาพ และ อสม. ผ่านกระบวนการเรียนรู้จากการปฏิบัติจริง (Participatory Interactive Learning through Actions) เพื่อสังเคราะห์เป็นต้นแบบ (Best practice model) สำหรับขยายผลในพื้นที่อื่น

นอกจากนี้ ยังมีการเตรียมขยายโครงการไปยัง 4 จังหวัดยากจนและชายแดนใต้ โดยความร่วมมือของหน่วยงานระดับเขตสุขภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และภาคีเครือข่าย

ฐานนโยบาย : รัฐธรรมนูญและกฎหมายสุขภาพปฐมภูมิ
การปฏิรูประบบสุขภาพปฐมภูมิได้รับการสนับสนุนเชิงนโยบายจากรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย มาตรา 258 (ช)(5) ที่กำหนดให้มีระบบแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม รวมถึงพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ.2562 ซึ่งเป็นเครื่องมือสำคัญในการขับเคลื่อน

มูลนิธิแพทย์ชนบท มีบทบาทในการบัญญัติรัฐธรรมนูญและขับเคลื่อน พ.ร.บ.ดังกล่าว รวมทั้งสนับสนุนงบประมาณเบื้องต้น เพื่อกระตุ้นให้ระบบสุขภาพปฐมภูมิขยับเขยื้อนเคลื่อนที่เข้าสู่ครัวเรือนและชุมชนอย่างเป็นรูปธรรม โดยได้รับความร่วมมือจากกระทรวงสาธารณสุข สถาบันพัฒนาองค์กรชุมชน (พอช.) สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) และมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.)

บทสรุป : การปฏิรูปจากฐานราก
นาโยงโมเดลสะท้อนให้เห็นว่า การปฏิรูประบบสุขภาพปฐมภูมิสามารถเกิดขึ้นได้จาก ฐานล่าง ของสังคม ผ่านความร่วมมือของชุมชน ท้องถิ่น และระบบบริการสุขภาพ

จากตำบลเล็กๆ ในอำเภอนาโยง กำลังขยายผลสู่ระดับอำเภอ จังหวัด และภูมิภาค เป็นตัวอย่างของการบูรณาการระหว่างการปฏิรูป การกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น กับการปฏิรูประบบสุขภาพปฐมภูมิ ที่ยึดประชาชนเป็นศูนย์กลางอย่างแท้จริง

"นาโยงโมเดล" จึงมิใช่เพียงนวัตกรรมการดูแลผู้ป่วยติดเตียง หากแต่เป็นจุดเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพของประเทศอย่างยั่งยืนต่อไปในอนาคต.