ฝนตกควรระวัง ถ้าโดนสัตว์กัด ต้องชัดว่าเป็นงูหรือไม่

In focus

• หากโดนสัตว์กัดบนพื้นดินหรือตามพุ่มไม้ บางคนอาจโดนกัดบนที่นอนเพราะอยู่บ้านชั้นเดียว อย่างน้อยควรแยกได้ว่าเป็นงูหรือไม่ เพราะการรักษาต่างจากสัตว์ชนิดอื่น โดยเฉพาะงูพิษ ดังนั้นหากสามารถนำตัวงูมาด้วยก็จะดีมาก แต่ถ้าไม่ได้หรือไม่เห็นก็ไม่เป็นไร ให้รีบมา รพ.โดยเร็ว
• งูพิษที่พบในเขตกรุงเทพฯ และปริมณฑลคืองูเขียวหางไหม้ซึ่งเป็นงูที่มีพิษต่อระบบเลือด ทำให้เลือดออกง่ายหยุดยาก การรักษาจึงต้องนอนสังเกตอาการที่โรงพยาบาล และเจาะเลือดติดตามค่าการแข็งตัวของเลือดทุก 6 ชั่วโมงในวันแรก และวันละ 1 ครั้งจนครบ 3 วันหลังโดนกัด
  
• ในขณะที่งูอีกชนิดที่อาจพบตามชานเมืองและต่างจังหวัดคืองูเห่าซึ่งเป็นงูที่มีพิษต่อระบบประสาท ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง การรักษาจึงต้องนอนสังเกตอาการที่โรงพยาบาลจนครบ 24 ชั่วโมงถึงจะปลอดภัย เพราะถ้าหากมีอาการหายใจไม่ออกจะสามารถช่วยเหลือได้ทันท่วงที
• เซรุ่มต้านพิษงูไม่ได้ให้กับคนไข้ที่ถูกงูกัดทุกราย แต่ให้เฉพาะในรายที่มีอาการรุนแรงตามข้อบ่งชี้ของยาเท่านั้น

“ก็ที่โดนตัวอะไรไม่รู้กัดเมื่อวันก่อนไง”  พี่ผู้หญิงตอบ ก่อนจะย้อนถามมว่า “คุณหมอจำได้รึเปล่า”

เวลามาตรวจตามนัดที่แผนกผู้ป่วยนอก ผมมักจะถามคนไข้ว่า “วันนี้หมอนัดมาทำอะไรเอ่ย” ก่อนเป็นอย่างแรกเพื่อตรวจสอบความเข้าใจของคนไข้ที่มีต่อโรคของตนเองว่ามีมากน้อยแค่ไหน

ซึ่งบางครั้งผมก็ไม่ได้เป็นคนนัดเอง แต่เป็นคนไข้นัดในเวรของหมอท่านอื่น หรือนัดมาตรวจติดตามจากแผนกผู้ป่วยในหลังจากให้กลับไปพักฟื้นต่อที่บ้านมาแล้ว การถามเช่นนี้จึงยังช่วยให้ผมทราบว่าหมอคนก่อนแจ้งการวินิจฉัยหรือแผนการรักษากับคนไข้ไว้ประมาณไหน ครั้งนี้ก็จะได้อธิบายต่อเนื่องกัน

ผมรีบเปิดอ่านประวัติคนไข้ในคอมพิวเตอร์ แป๊บเดียวก็นึกออก “อ๋อ พี่ที่กำลังจะออกไปซื้อก๋วยเตี๋ยวเมื่อคืนนั้น แต่โดนกัดที่เท้าเข้าซะก่อน”

…

คืนนั้นเป็นเวรครั้งสุดท้ายของผมที่โรงพยาบาลชุมชน ก่อนจะไปเรียนต่อ ซึ่งตามความเชื่อของหมอและพยาบาลแล้ว เวรนี้จะต้อง ‘เยิน’ มากอย่างแน่นอน (น่าจะมาจากคำว่า ‘ยับเยิน’ หมายถึงเวรที่มีเคสหนักหรือมีเคสเยอะจนไม่มีเวลาพัก) เพราะถือเป็นเวรส่งท้ายหมอเก่า (อีกเวรที่เชื่อกันคือเวร ‘รับน้อง’ ต้อนรับหมอใหม่) ทำให้ผมหวั่นใจอยู่ไม่น้อย

ทว่าปลายเดือนพฤษภาคมเป็นช่วงที่มีพายุฝนฟ้าคะนอง ทำให้ค่ำวันนั้นมีฝนตกหนักจนไม่มีผู้คนอยู่บนท้องถนน เคสอุบัติเหตุรถเฉี่ยวชนที่เคยเยอะกลับไม่มี ส่วนเคสเจ็บป่วยเล็กน้อยก็คงไม่คุ้มที่จะขับรถฝ่าห่าฝนออกมา ม้านั่งสำหรับผู้ป่วยและญาติหน้าห้องฉุกเฉินจึงร้างราวกับโรงพยาบาลปิดทำการ

แต่ฝนก็ไม่ได้ตกหนักตลอดทั้งคืน จำได้เลยว่าพอฝนซา ผมเดินกลับจากดูเคสคนไข้ที่ตึกผู้ป่วยในก็ได้รับรายงานจากพยาบาลห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินว่า “มีเคสคนไข้โดนสัตว์ไม่ทราบชนิดกัด 1 ราย”

หากโดนงูพิษกัดจะต้องนอนสังเกตอาการที่โรงพยาบาล

“โดนกัดตรงไหนนะครับ” ผมเดินเข้าไปตรวจที่เตียง คนไข้ลุงขึ้นมานั่งแล้วชี้ไปที่เท้าข้างซ้าย ซึ่งถ้าเห็นเป็นรอยเขี้ยวพิษชัดเจนก็จะบอกได้ทันทีว่าเป็นงู แต่ของคนไข้เป็นรอยถลอกเล็กๆ ใกล้กับตาตุ่มด้านนอก จึงอาศัยประวัติจากคนไข้เพิ่มเติม “แล้วพอจะเห็นตัวมั้ย”

คนไข้ส่ายหน้าเพราะโดนกัดตรงทางเดินหน้าบ้านที่ไม่มีไฟส่องสว่าง

“เห็นรางๆ ก็ได้ครับว่าใช่งูหรือไม่ใช่งู” เพราะประเด็นสำคัญของภาวะโดนสัตว์กัดตามพื้นดินหรือพุ่มไม้ (บางคนโดนกัดในที่นอน เพราะเป็นบ้านชั้นเดียว) อยู่ที่ถ้าหากโดนงูกัดจะต้องนอนสังเกตอาการที่โรงพยาบาล ยกเว้นแน่ใจว่าเป็นงูไม่มีพิษ ในขณะที่ถ้าเป็นแมงหรือแมลงอื่น เช่น ตะขาบ จะสามารถให้กลับบ้านได้พร้อมกับยารักษาตามอาการ เนื่องจากพวกนี้จะทำให้มีอาการปวดหรืออาการแพ้เฉพาะตรงบริเวณที่กัดเท่านั้น

งูพิษบนบกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ 1. งูที่มีพิษต่อระบบประสาทตอนเรียนมีสูตรท่องจำว่า “จง-เห่า-สาม-คลา” ได้แก่ งูจงอาง งูเห่า (2 ตัวนี้แผ่แม่เบี้ยได้ แต่งูจงอางพบในป่าลึก) งูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลา ทำให้มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง เช่น หนังตาตก พูดไม่ชัด กลืนลำบาก หายใจไม่ออก

งูพิษในประเทศไทย (ที่มาข้อมูล: กรมการแพทย์/ ภาพประกอบ: จิดาภา วิชัยพันธ์)

และ 2.งูที่มีพิษต่อระบบเลือดได้แก่ งูแมวเซา งูกะปะ และงูเขียวหางไหม้ (ตัวนี้เจ้าประจำ) ทำให้มีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก มักเป็นจ้ำเลือดหรือถุงน้ำมีมีเลือดออกตรงบริเวณที่ถูกกัด หรือเลือดออกตามไรฟัน ส่วนพิษงูแมวเซายังทำให้เม็ดเลือดแดงแตกและเกิดภาวะไตวายตามมา

งูพิษในประเทศไทย (ที่มาข้อมูล: กรมการแพทย์/ ภาพประกอบ: จิดาภา วิชัยพันธ์)

สำหรับการรักษาขึ้นอยู่กับว่าเป็นหรือ ‘สงสัย’ ว่าเป็นงูพิษกลุ่มไหน ดังนั้นถ้าคนไข้สามารถเอาตัวมาให้ดูได้ก็จะดีมาก (แต่ต้องตีให้ตายด้วยนะครับ ฮ่าๆ—พูดเป็นเล่นไป เคยเจอคนไข้จับตัวเป็นๆ ใส่ถุงมาก็มี) แต่ถ้าไม่ได้เอามาหรือไม่ทราบชนิด หมอก็จะรักษาแบบครอบคลุมงูทั้ง 2 กลุ่ม

โดยกลุ่มที่มีพิษต่อระบบประสาทจะต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดจนครบ 1 วัน เพราะพิษจะทำให้มีอาการระหว่าง 30 นาที-16 ชั่วโมงหลังโดนกัด และอาการที่รุนแรงที่สุดคือกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการหายใจอ่อนแรงจนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หากให้กลับไปสังเกตอาการที่บ้านอาจช่วยเหลือไม่ทันท่วงที

ส่วนกลุ่มที่มีพิษต่อระบบเลือดจะต้องสังเกตอาการเลือดออก และถูกเจาะเลือดเพื่อตรวจการแข็งตัวของเลือดทุก 6 ชั่วโมงในวันแรก = 24/6 ชั่วโมง = 4 ครั้ง! (เข้าใจว่าไม่มีใครอยากเจ็บตัว แต่เพราะจำเป็นจริงๆ) หลังจากนั้นหากผลปกติจะเจาะอีกวันละ 1 ครั้งจนครบ 3 วันหลังโดนกัด เพราะพิษกลุ่มนี้อยู่ในร่างกายได้นานกว่า

ดังนั้นเมื่อรวมการรักษาของทั้ง 2 กลุ่มเข้าด้วยกัน คนไข้จะต้องนอนรพ.อย่างน้อย 1 วัน และต้องกลับมาเจาะเลือดวันละครั้งอีก 2 วัน (โปรโมชันจัดเต็ม)

“เมื่อไม่รู้ว่าเป็นสัตว์ชนิดไหน และมีโอกาสที่จะเป็นงูพิษ ก็ต้องนอนโรงพยาบาลนะครับ” ผมแจ้งแผนการรักษากับคนไข้

เซรุ่มแก้พิษยางูไม่จำเป็นต้องให้ทุกราย

“โรงพยาบาลไม่มีเซรุ่มหรอคะ” บังเอิญว่าพี่ผู้หญิงท่านนี้ไม่ได้ถามผม แต่มักเป็นคำถามที่คนไข้มักจะสงสัยว่าทำไมถึงไม่ให้เซรุ่ม—ยาต้านพิษงูไปเลย (สงสัยเหมือนกันใช่มั้ยครับ เพราะผมไม่ได้พูดถึงข้างบนเลย)

อย่างแรกก็เพราะว่าเซรุ่มมีเฉพาะเจาะจงกับงูแต่ละชนิดหรืองูแต่ละกลุ่ม ถ้าไม่ทราบชนิดงูหรืออาการยังไม่ชัดเจนว่าเกิดจากพิษกลุ่มใด (อาการเฉพาะที่ เช่น บวมเกิดขึ้นได้กับสัตว์เกือบทุกตัว) ก็ยังไม่สามารถให้ได้

อย่างที่ 2 คือตามสถิติแล้วสามารถแบ่งคนไข้ที่ถูกงูพิษกัดออกเป็น 3 ส่วน กล่าวคือส่วนแรก ถึงโดนกัดก็จะไม่ได้รับพิษเลย ส่วนถัดมาได้รับพิษน้อยมาก ทำให้เกิดอาการเฉพาะที่เท่านั้น ส่วนสุดท้ายถึงจะได้รับพิษเข้าสู่กระแสเลือดและมีอาการทั่วร่างกาย

ซึ่งตามแนวทางการรักษาของไทยก็ระบุข้อบ่งชี้ไว้ว่าคนไข้จะต้องมีอาการอย่างไร หรือค่าเลือดเท่าไรถึงจะจำเป็นต้องได้รับเซรุ่ม ซึ่งมีหลายข้อ จึงไม่ขอกล่าวถึงในบทความนี้นะครับ แต่ถ้าใครหากยังคับข้องใจขอให้สอบถามจากหมอเจ้าของไข้อีกทีครับ

อย่างพี่ผู้หญิงรายนี้ก็ได้รับอนุญาตให้กลับไปสังเกตอาการต่อที่บ้านในช่วงเย็นของวันถัดมา โดยไม่ได้รับเซรุ่มแต่อย่างใด และมีนัดมาตรวจเลือดซ้ำในวันนี้

  …

“อ๋อ พี่ที่กำลังจะออกไปซื้อก๋วยเตี๋ยวเมื่อคืนนั้น แต่โดนกัดที่เท้าเข้าซะก่อน” ผมเปิดอ่านประวัติคนไข้ย้อนหลังในคอมพิวเตอร์ แป๊บเดียวก็นึกออก

“ออกไปซื้อขนมค่ะ” คนไข้แก้ความจำของผมใหม่ (ต้องขอโทษด้วยครับ เพราะประวัติส่วนนี้ผมไม่ได้พิมพ์เก็บไว้) พร้อมแจ้งข่าวดีว่า “แต่วันนี้รู้ตัวแล้ว น่าจะเป็นงูเขียวหางไหม้ เพราะเช้ามามันยังอยู่ที่เดิม แฟนเลยเอาไม้ตีตายไปแล้ว”

“ถ้าอย่างนั้นก็มาถูกทางแล้วครับ”

“อ่อ แต่เท้าก็ยังดูบวมๆ อยู่นะคะ” คนไข้บอกพร้อมกับทำท่าพลิกเท้าให้ดู ผมจึงหันลงไปมองเท้าคนไข้ว่าไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ “วันนี้ค่าการแข็งตัวของเลือดปกตินะครับ”

“แต่อย่างที่หมอข้างบนน่าจะบอกไปแล้วว่าพิษของงูเขียวหางไหม้อยู่ได้ 3 วัน ถึงยังไงก็ต้องมาเจาะเลือดพรุ่งนี้อีกที”

“ได้ค่ะ”

แหล่งข้อมูล

• พลภัทร โรจน์นครินทร์ Emergency management of snake bites. ใน กำพล สุวรรณพิมลกุลและคณะ บรรณาธิการ Emergency in Medicine. กรุงเทพฯ: ปริ้นท์แอนด์มอร์, 2560. หน้า 223-236.