จุดเปลี่ยนประกันสุขภาพ ‘เหมาจ่าย’ สู่ ‘Copayment’ ใครได้ ใครเสียประโยชน์ เมื่อเบี้ยถูกลง แต่คนต้องแบกรับความเสี่ยงเองมากขึ้น

คนไทยต้องแบกค่ารักษาพยาบาลมากขึ้น เพราะ ‘ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย’ จะไม่มีอีกต่อไป นี่คือความกังวลลล่าสุดของเหล่าผู้บริโภคที่มีประกันอยู่แล้ว และคนที่กำลังจะตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพเล่มแรก หลังจากต้นสัปดาห์นี้ บริษัท AIA ประเทศไทย ผู้นำตลาดประกัน ประกาศยุติการขาย AIA Health Happy แผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย (สูงสุด 25 ล้านบาท) ที่ครองใจตลาดมาอย่างยาวนาน โดยมีกำหนดสิ้นสุดในวันที่ 31 มีนาคม 2569 นี้ ตามรอยบริษัท กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิตที่ประกาศยุติการขายแผนประกันโรคร้ายแรงยอดฮิตอย่าง iCare (คุ้มครอง 5 กลุ่มโรคร้ายแรง) ในวันที่ 31 มกราคม 2569 นี้

การประกาศยกเลิกแผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายของสองยักษ์ใหญ่อุตสาหกรรมประกัน สะท้อนปัญหาเชิงโครงสร้างที่ฝังรากลึกมานาน ‘ค่ารักษาพยาบาล’ (Medical Inflation) ของไทยที่พุ่งสูงขึ้นเฉลี่ย มากกว่า 10% ต่อปี และพฤติกรรมการเคลมประกัน ที่ไม่เหมาะสมของผู้เอาประกัน ส่งผลกระทบยังลามไปถึง sentiment ตลาดหุ้นไทย กดดันให้เกิดแรงขาย ในหุ้นกลุ่มโรงพยาบาลอย่างหนัก เนื่องจากนักลงทุนกังวล แนวโน้มรายได้ที่อาจลดลงจากผู้ป่วยที่พึ่งพากรมธรรม์เหมาจ่าย

สิ่งที่ต้องติดตามต่อไปคือ การเกิดขึ้นของประกันร่วมจ่าย (Copayment) จะเป็นตัวพลิกเกมอุตสาหกรรม ทำให้บริษัทประกันแห่ยกเลิกการขายประกันสุขภาพ แบบเหมาจ่ายในตลาดเลยหรือไม่, ส่งผลกระทบต่อรายได้กลุ่มโรงพยาบาลแค่ไหน, ค่าเบี้ยที่ถูกลง แลกกับการร่วมแบกรับความเสี่ยงค่ารักษาพยาบาล ผู้บริโภคได้ประโยชน์จริงไหม?

THE STANDARD WEALTH ชวนร่วมหาคำตอบไปกับ ทอมมี่ – พิเชฐ เจียรมณีทวีสิน ประธานกรรมการผู้จัดการ บริษัท แอคชัวเรียล บิสซิเนส โซลูชั่น จำกัด (ABS) และ อดีตนายกสมาคมนักคณิต ศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย และภาดล วรรณรัตน์ ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการ ฝ่ายวิเคราะห์หลักทรัพย์ บล.หยวนต้า (ประเทศไทย)

Copayment ดึงเบี้ยถูกลง ใครได้ – เสียประโยชน์

พิเชฐ มองว่า ในมุมของบริษัทประกัน ‘ประกันร่วมจ่าย’ (Copayment) ถูกนำมาใช้ให้ความเหมาะสมกับสถานการณ์ปัจจุบันที่ค่าครองชีพ และค่ารักษา พยาบาลสูงขึ้น และป้องกันการโกงการเคลมค่ารักษา โดยกำหนดเงื่อนไข การเคลมระหว่างโรงพยาบาลคู่สัญญาในเครือข่ายและโรงพยาบาลนอกเครือข่าย ในกรณีของบริษัท AIA แผนประกันร่วมจ่ายตั้งแต่บาทแรกที่เสนอให้ คปภ.พิจารณานั้น กำหนดเงื่อนไขการร่วมจ่ายออกเป็น 2 รูปแบบ คือ

1. หากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลคู่สัญญาของ AIA จะไม่ต้องร่วมจ่ายค่ารักษา

2. หากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ได้เป็นคู่สัญญา จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา

ซึ่งการกำหนดเงื่อนไขการเคลมดังกล่าว จะทำให้บริษัทประกันบริหารค่าใช้จ่ายได้ดีขึ้น รู้ต้นทุนค่ารักษาที่แท้จริง เพราะมีระบบตรวจจับเคลม จากฐานข้อมูลโรงพยาบาลคู่สัญญา

จึงสามารถตรวจสอบได้ว่า โรงพยาบาลประเมินค่ารักษาเกินจริงไหม ผู้เอาประกัน

มีพฤติกรรมการเคลมที่ไม่เหมาะสมมากน้อยแค่ไหน เมื่อควบคุมค่าใช้จ่ายการเคลมได้ บริษัทจึงให้เบิกเคลมเต็มจำนวนได้ เมื่อเทียบกับโรงพยาบาลนอกเครือข่าย ซึ่งบริษัทประกันไม่สามารถตรวจสอบข้อมูลได้มากนัก กระบวนการฉ้อโกงเคลมจึงเกิดขึ้นบ่อย

ส่วนในมุมของผู้บริโภค แม้ Copayment จะทำให้ผู้บริโภคมีความสะดวกน้อยลง แต่จะช่วยลดการฉ้อโกงการเคลมในระบบ และส่งผลทางอ้อมให้เบี้ยประกันเฉลี่ย

ของกรมธรรม์แต่ละบุคคลถูกลงได้

ยกตัวอย่างให้เห็นภาพคือ ก่อนหน้านี้ที่มีปัญหาเบี้ยประกันสุขภาพแพงขึ้น เพราะมีคนกลุ่มน้อย เช่น 100 คนจาก 1 ล้านคน ฉ้อโกงเคลมเป็นจำนวนเงินมหาศาล ส่งผลให้คนส่วนใหญ่ที่เหลือต้องแบกรับภาระเบี้ยประกันที่แพงขึ้นตามไปด้วย ตามคอนเส็ปต์ของประกันที่เน้น ‘เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข’

“ระบบ Copayment เปรียบเสมือนกฎของร้านบุฟเฟต์ที่ว่า กินเหลือต้องปรับ เพื่อป้องกันไม่ให้คนกินทิ้งขว้างหรือใช้บริการเกินความจำเป็น ”

นอกจากนี้การหันมาทำประกันร่วมจ่าย อาจเป็นกุศโลบาย ของบริษัทประกัน ที่จะดึงโรงพยาบาลนอกเครือข่ายมาเป็นคู่สัญญาร่วมกันมากขึ้น

ปิดฉาก ‘ประกันสุขภาพเหมาจ่าย’ ทุกพื้นที่มีแต่ Copayment ?

กลุ่มคนที่ซื้อประกันสุขภาพเป็นคนกลุ่มเดิม ประเทศไทยมีความแตกต่างทางรายได้ค่อนข้างสูง คนที่ไม่มีกำลังซื้ออยู่แล้วก็จะไม่ซื้อ คนที่ซื้อกรมธรรม์อยู่แล้วก็จะต่ออายุของกรมธรรม์เล่มเดิม แต่คนที่ไม่เคยมีกรมธรรม์เลย ก็อาจจะต้องพิจารณาประกัน ท่ีมีเงื่อนไข Copayment มากขึ้น อย่างไรก็ตามผู้บริโภคยังมีตัวเลือกจากบริษัทประกันอื่นๆ เพราะตลาดยังแข่งขันกันเองอยู่ ไม่ใช่ทุกบริษัทที่ต้องมีประกันรูปแบบ Copayment ดังนั้นประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายจะไม่หายไปจากตลาด

“ผู้บริโภคมีทางเลือกเพิ่มขึ้น โดยสามารถเปรียบเทียบได้ว่า ประกันที่มี Copayment อาจจะเบี้ยถูกกว่าประกันรูปแบบไม่มี Copayment ถ้าใครไม่ชอบประกันรูปแบบนี้ ก็ไปหาซื้อประกันตัวอื่นได้ ที่เหลือก็ขึ้นอยู่กับว่าบริษัทประกันเจ้าไหน บริหารต้นทุน ค่าเคลมได้ดีกว่า บริษัทนั้นก็มีแนวโน้มที่จะคิดเบี้ยประกันลูกค้าถูกกว่า เป็นหน้าที่ของผู้บริโภคที่จะต้องเลือกว่าตัวเองจะเข้าไปอยู่กลุ่มไหน”

ทั้งนี้ระบบ Copayment เป็นสิ่งที่ใช้กันทั่วโลกมานานกว่า 10 ปีแล้ว (เช่น ในฮ่องกง) แต่ประเทศไทยค่อนข้างล่าช้ากว่าที่อื่น เนื่องจากความเข้าใจของประชาชน และข้อกังวลจากหน่วยงานกำกับดูแล

ประกันสุขภาพ Copayment เหมาะกับใคร

คนที่กำลังซื้อน้อยหรือไม่อยากจ่ายเบี้ยสูง การเลือกประกันรูปแบบ Copayment ก็เป็นทางเลือกที่ดี สำหรับคนที่ไม่อยากทุ่มเงินไปกับประกัน อาจกันเงินบางส่วนไว้เอง ยกตัวอย่างเช่น ปกติจ่ายเบี้ยประกัน 30,000 บาทต่อปี อาจปรับเบี้ยลดลงเหลือ 25,000 แล้วเก็บเงิน 5,000 ไว้เป็นค่ารักษาเพิ่มเติม จากวงเงินประกัน

หุ้นโรงพยาบาลถูกถล่มขาย

ตั้งแต่ต้นปี 2569 ที่ผ่านมา หุ้นกลุ่มโรงพยาบาลเป็นหนึ่งในกลุ่ม ที่ถูกเทขายมากที่สุดกลุ่มหนึ่งในตลาดหุ้นไทย กดดันให้ดัชนีกลุ่มการแพทย์ (HELTH) ร่วงลงมา 8.16% (ณ วันที่ 13 มกราคม) โดยหุ้นใหญ่สุด 3 อันดับแรกอย่าง กรุงเทพดุสิตเวชการ (BDMS) -8.8% โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ (BH) -13.3% และบางกอก เชน ฮอสปิทอล (BCH) -9.6%

สาเหตุหนึ่งที่กดดันหุ้นโรงพยาบาลก็เป็นผลจากความกังวลว่า การที่ AIA กำลังจะยุติประกันเหมาจ่าย จะทำให้ลูกค้าและรายได้ของโรงพยาบาลลดลง

อย่างไรก็ตาม ราคาหุ้นในกลุ่มโรงพยาบาลเริ่มกลับมาฟื้นตัวได้อีกครั้งในวันนี้ (14 มกราคม) หลังจากร่วงลงมา 3 วันทำการติดต่อกัน

โบรกชี้หุ้นโรงพยาบาล ‘ร่วงหนักเกินเหตุ’

ภาดล วรรณรัตน์ ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการ ฝ่ายวิเคราะห์หลักทรัพย์ บล.หยวนต้า (ประเทศไทย) มองว่า นักลงทุนอาจกังวลว่าเมื่อไม่มีประกันแบบเหมาจ่าย ปริมาณการรักษาจะลดลง แต่โดยส่วนตัวเชื่อว่าผลกระทบอาจไม่ได้รุนแรงอย่างที่คิด

อย่างหุ้น BDMS, BH และ BCH โดยเฉลี่ยมีฐานลูกค้าจากประกันประมาณ 30% ซึ่งเป็นกลุ่มที่ทำประกันมาก่อนหน้านี้ เมื่อบริษัทประกันเลิกขายประกันแบบเหมาจ่าย ลูกค้าที่อาจจะลดลงคือกลุ่มลูกค้าอายุน้อยที่ยังไม่มีประกัน ซึ่งผลกระทบไม่น่าจะเกิน 5% ของสัดส่วนรายได้จากประกันที่โรงพยาบาลได้รับ

“โครงสร้างประชากรไทยเป็นสูงอายุอยู่แล้ว คนอายุ 30-40 ปีขึ้นไป มีประกันอยู่แล้ว ส่วนลูกค้าที่ทำประกันกลุ่มใหม่อาจจะลดลงไปบ้าง แต่ราคาหุ้นในกระดานลงมา เหมือนกับว่าลูกค้า 30% นี้จะหายไปทั้งหมด อีกส่วนที่คนอาจยังรู้น้อยคือ จริงๆ แล้ว

หุ้น BH มีปัจจัยลบเฉพาะตัวคือ อาจจะหลุดจาก MSCI (ประกาศ 11 กุมภาพันธ์นี้) ทำให้ราคาหุ้นร่วงในช่วงที่มีข่าวประกัน จนเกิดผลกระทบเป็นลูกโซ่” ภาดลกล่าว

ภาดลกล่าวต่อว่า ปัจจุบันหุ้นกลุ่มโรงพยาบาลบางตัว เช่น BDMS ราคาต่ำกว่าช่วงโควิด ซึ่งตอนนั้นโรงพยาบาลปิด แต่ตอนนี้ยังสามารถสร้างกระแสเงินสดได้ทุกวัน ขณะที่หุ้นอย่าง BCH ให้เงินปันผลเกือบ 6%

“คุณจะหาช่วงเวลาแบบนี้ได้กี่ครั้งเชียว ที่หุ้นปัจจัย 4 ให้เงินปันผลเกือบ 6%”