‘บัตรทอง’ ออกแบบใหม่ ต้องไม่ใช่เป็นแค่การ ‘รักษาทุกที่’

24 ปีมาแล้วที่ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “บัตรทอง 30 บาท” ซึ่งตาม.พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 กำหนดให้ทุกปีจะต้องมีการรับฟังความคิดเห็นฌเยทั่วไปจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการ เพื่อนำไปเป็นแนวทางพัฒนาระบบบัตรทอง ในปี 2569 ก็เช่นเดียว โดยมุ่งเน้นไปที่การสร้างความสมดุล ความเที่ยงธรรม และความยั่งยืน

ในเวทีเสวนา “ร่วมออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพที่สมดุล เป็นธรรมและยั่งยืน” จัดโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) หนึ่งในประเด็นที่มีการหยิบยกมาพูดถึงซึ่งนับเป็นเรื่องสำคัญลำดับต้นต่อการสร้างความสมดุล เป็นธรรม และยั่งยืนของระบบบัตรทอง 30 บาท คือ “ประชาชนจะต้องเรียนรู้ทั้งสิทธิและหน้าที่ของตนเอง ในการดูแลสุขภาพพื้นฐาน เพื่อไม่ให้ระบบต้องแบกรับภาระที่เกิดจากพฤติกรรมเสี่ยงโดยไม่จำเป็น”

เนื่องจากประชาชนส่วนใหญ่รู้เพียง “สิทธิ” ที่ตัวเองต้องได้รับ แต่อาจจะเข้าใจถึง “หน้าที่” ร่วมรับผิดชอบต่อสุขภาพตนเองน้อย

ประชาชนต้องรู้หน้าที่ดูแลสุขภาพตนเอง

นพ.ประวิตร วณิชชานนท์ ประธานชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน กล่าวว่า ความสมดุลในมองถึงเรื่องการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุม(Comprehensive Care) ซึ่งต้องประกอบด้วยการรักษา การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างครบวงจร แต่ตอนนี้ สปสช. อาจจะยังให้น้ำหนักกับการรักษาเป็นหลัก แต่ในอนาคตต้องหันมาให้ความสำคัญกับการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพให้มากขึ้น เพราะการป้องกันมีต้นทุนที่ต่ำกว่าการรักษาเมื่อโรคลุกลามไปแล้วอย่างมหาศาล

ส่วนเรื่องความเป็นธรรมก็ต้องเข้าถึงได้ทุกคน และความยั่งยืนต้องมองทั้งระบบตั้งแต่คนทำงานต้องทำอย่างมีความสุขมีคุณค่า รวมถึง เรื่องการเงินการคลัง ขณะเดียวกันประชาชนเองก็ต้องเรียนรู้ทั้งสิทธิและหน้าที่ของตนเองในการดูแลสุขภาพพื้นฐาน เช่น ไม่ไปหาโรคใส่ตัว การออกกำลังที่เพิ่มขึ้น เพื่อไม่ให้ระบบต้องแบกรับภาระที่เกิดจากพฤติกรรมเสี่ยงโดยไม่จำเป็น

จ่ายตามคุณภาพบริการ

ต้องทำให้ระบบสุขภาพปฐมภูมิเข้มแข็งมากยิ่งขึ้น ควรจะต้องปรับระบบให้เป็นการจ่ายเงินเมื่อทำงานสำเร็จหรือจ่ายเงินตามคุณภาพการบริการหรือตามผลลัพธ์ เช่น การทำเรื่องโรคเบาหวานสงบได้โดยไม่ใช้ยา ที่จะต้องใช้พละกำลังอย่างมากของทีมสหวิชาชีพต่างๆ เพื่อให้คนหยุดยาได้ 1 คน

"การจ่ายตามคุณภาพบริการควรต้องระบุว่าหากทำให้ผู้ป่วยหยุดยาได้ 1 คน จะจ่ายสนับสนุนเท่าไหร่ เป็นต้น เป็นการจ่ายรวมความสำเร็จที่เกิดขึ้น ไม่ใช่จ่ายเป็นรายกรณีอย่างไปวัดความดัน เจาะเลือดวัดน้ำตาล”นพ.ประวิตรกล่าว

ผู้ป่วยอาการน้อยต้องไม่แห่เข้ารพ.ใหญ่

นพ.สมบัติ สุธนเสาวภาคย์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป กล่าวว่า ในมุมมองหน่วยบริการที่ดูแลโรคที่ซับซ้อน ซึ่งความสมดุลของระบบจะต้องทำให้ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจะต้องสอดคล้องกับศักยภาพโรงพยาบาลแต่ละระดับ แต่ปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยที่เข้าสู่รพ.ขนาดใหญ่มีตั้งแต่อาการน้อยจนจนถึงอาการรุนแรง

ส่งผลให้ภาระงานไม่สมดุล บุคลากรที่มีศักยภาพในการดูแลโรคซับซ้อน ต้องแบ่งเวลาไปดูแลผู้ป่วยที่ไม่ได้จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในรพ.ใหญ่ ทำให้เกิดความไม่เป็นธรรมกับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เพราะภาระงานที่มากเกินไปทำให้โฟกัสในการดูแลทำได้ไม่เต็มที่

ทั้งนี้ จะต้องทำให้การเชื่อโยงข้อมูลของรพ.แต่ละระดับส่งถึงกันในการดูแลผู้ป่วย ส่วนความยั่งยืน จะไม่พูดถึงเรื่องการเงินการคลังไม่ได้ เพราะเป็นหน่วยงานที่ใช้ทรัพยากรค่อนข้างมาก และหลีกเลี่ยงไม่ได้ เมื่อประชาชนเจ็บป่วยก็ต้องรับการรักษาดูแลโดยไม่มีค่าใช้จ่าย

และสิ่งสำคัญที่ต้องพูดถึงในเรื่องพฤติกรรมและความคาดหวังของประชาชน จะต้องบอกประชาชนว่าถ้าอาการไม่รุนแรง ไม่หนักมาก ไม่ควรจะไปรพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป ซึ่งอาจจะเป็นค่านิยมเดิมที่ว่าไปรพ.ใหญ่แล้วมีหมอที่เก่ง มียาที่ดี แต่ตอนนี้หน่วยบริการแต่ละระดับมีการปรับเรื่องของยาและศักยภาพการดูแลใกล้เคียงกันแล้ว ไม่จำเป็นต้องไปสู่รพ.ใหญ่

“ตอนนี้มีการใช้สิทธิบัตรทองรักษาฟรีกันจนกลายเป็นความเคยชิน สามารถไปรพ.ใหญ่โดยคิดว่าเป็นสิทธิของเรา โดยไม่มีใครกล้าบอกว่าควรจะไปตามอาการป่วย ถ้าไม่หนักควรไปหน่วยบริการเบื้องต้นก่อน”นพ.สมบัติกล่าว

เพิ่มสิทธิประโยชน์ต้องหารือร่วม

นพ.สมบัติ ย้ำว่า จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนการทำงานจากเดิมที่เป็นเการแบ่งบทบาทระหว่างผู้จัดบริการ (Provider) และผู้ซื้อบริการ (Purchaser/Processor) มาเป็นพาร์ทเนอร์สร้างความร่วมมือเชิงยุทธศาสตร์อย่างแท้จริง เนื่องจากปัจจุบันทั้งสองส่วนไม่สามารถแยกขาดจากกันได้เหมือนในช่วงเริ่มต้นระบบเมื่อ 20 ปีก่อน

ดังนั้น เมื่อมีการพิจารณาเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ๆ ฝ่ายผู้ซื้อบริการจะต้องคำนึงถึงผลกระทบที่จะเกิดขึ้นต่อผู้ปฏิบัติงานและงบประมาณในภาพรวมอย่างรอบด้าน ไม่ใช่พิจารณาเพียงความคุ้มค่าคุ้มทุนในเชิงวิชาการเท่านั้น เพื่อป้องกันปัญหาความขัดแย้งในระบบและเพื่อให้การบริหารจัดการงบประมาณเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด

ความยั่งยืนไม่ใช่แค่เรื่องงบฯ

ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศ หรือ ทีดีอาร์ไอ กล่าวว่า เมื่อยังเรียกร้อง"เที่ยงธรรม สมดุล และยั่งยืน" แสดงว่าระบบในปัจจุบันยังขาดความสมดุลและความเท่าเทียมซึ่งปัญหาหลักอยู่ที่ความเหลื่อมล้ำ เนื่องจากมีความหลากหลายมาก จึงต้องออกแบบว่าทำอย่างไรให้ทุกคนเข้าถึงการรักษาตามความจำเป็นอย่างแท้จริงและใช้บริการอย่างที่ควรจะใช้ คนเจ็บควรได้รับการรักษา ส่วนคนที่ไม่เจ็บก็ต้องมีเรื่องของการดูแลตัวเอง ในการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค

“ความยั่งยืนไม่ควรถูกจำกัดอยู่เพียงเรื่องของงบประมาณเท่านั้น แต่ต้องครอบคลุมถึงคุณภาพของบริการ และการสร้างประสิทธิภาพในการทำงาน ซึ่งไม่ใช่การรัดเข็มขัด เป็นเรื่องที่จะทำให้ทุกอย่างดำเนินไปได้อย่างราบรื่น ภายใต้ข้อจำกัดต่างๆที่มีอยู่ ไม่ใช่การลดค่าใช้จ่าย แต่การจะเพิ่มประสิทธิภาพบางอย่างต้องเพิ่มการลงทุน เช่น เรื่องซอฟต์แวร์ เป้นต้น ”ดร.ณัฐนันท์กล่าว

จัดลำดับสิทธิประโยชน์ใหม่

ดร.ณัฐนันท์ กล่าวด้วยว่า ควรต้องมีการรีวิวทบทวนเรื่องสิทธิประโยชน์ว่าส่วนไหนที่สามารถลดลงได้ หรือความจำเป็นลดลง หรืออาจจะยังไม่ใช่ ซึ่งเงินจากการปรับสิทธิประโยชน์บางอย่างลง อาจจะนำไปช่วยตรงส่วนอื่นได้ ซึ่งการจัดสรรการจัดการต้องนำมาพิจารณาโดยเฉพาะในเศรษฐกิจที่มีปัญหาพอสมควร

ไม่ใช่แค่เป็นการรักษาทุกที่

อ.ลัดดาวัลย์ ไวยสุระสิงห์ รองคณบดีฝ่ายแผนยุทธศาสตร์และการพัฒนา คณะพยาบาลศาสตร์อัครราชกุมารี ราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์ และผู้แทนสภาการพยาบาล กล่าวว่า ระบบหลักประกันสุขภาพที่สมดุล เป็นธรรมและยั่งยืนต้องเปลี่ยนจาก "ระบบที่เน้นการรักษาในโรงพยาบาล" ไปสู่ "ระบบสุขภาพปฐมภูมิที่เข้มแข็ง ต่อเนื่อง และอยู่ใกล้ประชาชน" คือหัวใจสำคัญที่สุดของการปฏิรูประบบในขณะนี้

ความสมดุลของระบบจึงต้องครอบคลุม 4 มิติสำคัญ เพื่อให้ประชาชนทุกกลุ่มได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมและทั่วถึง 1.สมดุลระหว่างการรักษาและการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค เพื่อลดการเจ็บป่วยตั้งแต่ต้นทาง 2. สมดุลระหว่างโรงพยาบาลกับบริการปฐมภูมิและชุมชน เพื่อกระจายการดูแลสู่ระดับพื้นที่ 3.สมดุลระหว่างงบประมาณกับผลลัพธ์สุขภาพที่แท้จริง ไม่ใช่เพียงจำนวนครั้งการให้บริการ และ4.สมดุลระหว่างสิทธิของประชาชนกับความพร้อมและศักยภาพของผู้ให้บริการสุขภาพ

"ระบบหลักประกันสุขภาพไทยควรขยับจากระบบจ่ายเพื่อการรักษา ไปสู่ระบบลงทุนเพื่อสุขภาพของประชาชน จะทำให้ประเทศไทยได้ระบบที่ไม่เพียงรักษาได้ทุกที่ แต่ต้องดูแลได้ต่อเนื่อง ป้องกันได้ก่อนป่วย และสร้างสุขภาพได้ในชุมชน"อ.ลัดดาวัลย์กล่าว

กันเงินให้น้อย-กองทุนย่อยต้องมีน้อย

ด้านนพ.ประวัติ กิจธรรมกูลนิจ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัด(อบจ.)กาญจนบุรี เชื่อมั่นว่า งบประมาณของกองทุนบัตรทองมีความเพียงพออยู่ได้ แต่จะต้องทบทวนการกันเงินงบประมาณไว้ที่ส่วนกลาง เขต หรือจังหวัด เนื่องจากทำให้เงินส่งไปไม่ถึงประชาชนอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย จึงเสนอให้มีการปรับโครงสร้างกองทุนที่มีแบ่งเป็นกองทุนย่อยมากมาย จึงควรต้องปรับลดจำนวนกองทุนย่อยลงแล้วรวมเป็นกองทุนแบบกลมๆที่บริหารจัดการง่ายและถึงมือประชาชนมากขึ้น

ระบบสุขภาพมาตรฐานเดียว

นายสมชาย กระจ่างแสง กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ กล่าวว่า ปัญหาของการรับบริการที่ผู้ป่วยยังเผชิญอยู่ คือ การเรียกเก็บเงินเมื่อไปรับบริการ และใบส่งตัวในกรุงเทพฯ ทั้งนี้ แนวทางการพัฒนาต้องเริ่มจากลดความเหลื่อมล้ำสร้างความเป็นธรรม โดยมี “ระบบสุขภาพมาตรฐานเดียว”

ทางออกของปัญหาต้องอาศัยการประสานงานของสามเหลี่ยมเข้มแข็งที่ประกอบด้วย สปสช.ในฐานะผู้ซื้อบริการ, หน่วยบริการทั้งภาครัฐและเอกชนในฐานะผู้ให้บริการ และภาคประชาชนในฐานะผู้รับบริการ ทว่า ปัจจุบันแต่ละส่วนมักจะมองเพียงมุมของตัวเองจนลืมรากเหง้าและหลักการดั้งเดิมของระบบหลักประกันสุขภาพที่ก่อตั้งขึ้น ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อไม่ให้ "เงิน" เป็นอุปสรรคในการเข้าถึงการรักษา

“รัฐบาลต้องเข้ามาเป็นตัวกลางในการสนับสนุนและคลี่คลายข้อพิพาทระหว่าง 3ส่วนนี้ แทนที่จะปล่อยให้เกิดการปะทะกันเอง เนื่องจากบัตรทองถือเป็นร่องรอยของรัฐสวัสดิการที่เข้มแข็งที่สุดเพียงหนึ่งเดียวของไทยที่ต้องรักษาไว้ให้มั่นคงที่สุด เพื่อความเท่าเทียมของคนไทยทุกคน”นายสมชายกล่าว

5 Quick Wins ทำได้เร็ว เห็นผลทันที

ขณะที่ พ.ท.ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ ผู้อำนวยการสปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร กล่าวสรุปผลรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการ/ผู้รับบริการ 5 กลุ่มภาคว่า 3 ประเด็นร่วมที่ทุกภาคเสนอตรงกัน คือ 1.กองทุนดูแลระยะยาว(LTC)และวิกฤติ Caregiver(CG) ซึ่งระบบโอนงบล่าช้า 6 เดือน ทำให้ CG บางคนลาออกไปแล้ว จึงต้องปรับระบบโอนงบให้รวดเร็วและเพิ่มความยืดหยุ่นในการบริหารงบระหว่างส่วนงาน

2.ยกระดับปฐมภูมิเพื่อบริการใกล้บ้าน จะต้องเพิ่มศักยภาพรพ.สต.และหน่วยบริการปฐมภูมิพร้อมปิดทางให้เครือข่ายภาคประชาชนมีส่วนร่วม และ3.อุดช่องโหวสิทธิประโยชน์ เพื่อลดความเหลื่อมล้ำ ต้องกำหนดสิทธิประโยชน์อุปกรณ์การแพทย์ให้ชัดเจนและขยายสิทธิวัคซีนครอบคลุมเป้าหมายที่กว้างขึ้น
นอกจากนี้ มี 5 ข้อเสนอเร่งด่วน (Quick Wins) ที่ทำได้เร็ว เห็นผลทันที ประกอบด้วย

1.เร่งโอนงบกองทุนดูแลระยะยาว(LTC)

2.ขยายวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ครอบคลุมผู้สูงอายุ 50 ปีขึ้นไปและอสม.

3.สิทธิอุปกรณ์ผู้ป่วยติดบ้าน กำหนดสิทธิอย่างเป็นรูปธรรม

4.นัดหมาย-ส่งต่อออนไลน์ พัฒนาระบบแบบเชื่อมโยงข้อมูล

และ5.แก้จุดบอดหน่วยบริการ อุดช่องโหว่พื้นที่ชายแดนและพื้นที่พิเศษ