Copayment 2568 เงื่อนไขใหม่ที่ต้องรู้ ใครบ้าง-ลักษณะไหน เข้าข่ายต้องจ่ายร่วม?

Copayment 2568 เงื่อนไขใหม่ที่ต้องรู้ ไขข้อข้องใจใครบ้างเข้าเงื่อนไข ต้องร่วมจ่ายทุกค่ารักษาพยาบาลหรือไม่ มีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่ และการรักษาแบบไหนได้รับการยกเว้น?

วันที่ 15 มกราคม 2568 ช่วงที่ผ่านมาในวงการสุขภาพและการประกันภัย มีการพูดถึงการมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) กันค่อนข้างมาก ล่าสุดสมาคมประกันชีวิตไทย อธิบายประเด็น Copayment ที่จะเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป อย่างละเอียด พร้อมยกเคสตัวอย่างที่เข้าใจง่าย ดังนี้

ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment

สมาคมประกันชีวิตไทย อธิบายว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครอง ตั้งแต่มีนาคม 2568 จะมีเงื่อนไข Copayment ระบุในกรมธรรม์ ซึ่งจะมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment ระบุไว้อย่างชัดเจน แบ่งออกเป็น 3 กรณี

กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases)

สำหรับการเคลมโรคที่ไม่รุนแรง (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล พบการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

ในส่วนนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

[ยกตัวอย่างเช่น]

ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 20,000 บาท

ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย

ครั้งที่ 1 : 10,000 บาท ครั้งที่ 2 : 15,000 บาท ครั้งที่ 3 : 20,000 บาท

การคำนวณอัตราการเคลม : (10,000+15,000+20,000)/20,000 x 100 = 225%

ผลลัพธ์ : เนื่องจากมีการรักษา >= 3 ครั้ง และอัตราการเคลม >= 200% ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)

สำหรับการเคลมโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง หามีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ

ในส่วนนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ตัวอย่างเช่น การเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่)

ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 20,000 บาท

ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยโรคทั่วไป

ครั้งที่ 1 : 30,000 บาท ครั้งที่ 2 : 25,000 บาท ครั้งที่ 3 : 30,000 บาท

การคำนวณอัตราการเคลม : (30,000+25,000+30,000)/20,000 x 100 = 425%

ผลลัพธ์ : เนื่องจากมีการรักษา >= 3 ครั้ง และอัตราการเคลม >= 400% ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

กรณีที่ 3: การเคลมเข้าเงื่อนไข กรณีที่ 1 และกรณีที่ 2

ในส่วนนี้จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ตัวอย่างเช่น การเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 : 10,000 บาท ครั้งที่ 2 : 15,000 บาท ครั้งที่ 3 : 20,000 บาท หรือการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรง และผ่าตัดใหญ่) ครั้งที่ 1 : 30,000 บาท ครั้งที่ 2 : 25,000 บาท ครั้งที่ 3 : 30,000 บาท

การคำนวณอัตราการเคลมการเจ็บป่วยเล็กน้อย : (10,000+15,000+20,000)/20,000 x 100 = 225%

การคำนวณอัตราการเคลมการเจ็บป่วยทั่วไป : (30,000+25,000+30,000)/20,000 x 100 = 425%

ผลลัพธ์ : เนื่องจากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

ซึ่งการคำนวณอัตราการเคลม คือ

ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในทุกๆ การรักษาหรือไม่?

สำหรับกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข ในปีต่ออายุถัดไป ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายสัดส่วนที่กำหนด 30% หรือ 50% ทุกค่ารักษาพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่

ตัวอย่างเช่น สถานการณ์ปีกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไขสำหรับ Copayment 30%

ผู้เอาประกันภัยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง

• ครั้งที่ 1 โรคร้ายแรง (Critical illness) ค่ารักษาพยาบาล 200,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจ่าย 30% หรือ 60,000 บาท
  • ครั้งที่ 2 การผ่าตัดใหญ่ (Major surgery) ค่ารักษาพยาบาล 300,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจ่าย 30% หรือ 90,000 บาท
  • ครั้งที่ 3 โรคร้ายแรง (Critical illness) ค่ารักษาพยาบาล 200,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจ่าย 30% หรือ 60,000 บาท

รวมผู้เอาประกันภัยจ่าย 210,000 บาท

ทั้งนี้เนื่องจากค่ารักษาทั้งหมดเป็น โรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่ จึงไม่นับรวมการคำนวณเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันภัยจึงไม่ต้องจ่ายร่วม Copayment ในปีถัดไป

ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่?

Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าปีกรมธรรม์ใดไม่เข้าเงื่อนไขกรณีใดกรณีหนึ่ง ผู้เอาประกันภัยก็จะไม่มีส่วนร่วมจ่ายในปีกรมธรรม์ถัดไป แต่ถ้าปีกรมธรรม์ใดเข้าเงื่อนไข ก็จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไปเช่นกัน

ยกตัวอย่างเช่น ปีกรมธรรม์ 2568 เข้าเงื่อนไข กรณีที่ 1, กรณีที่ 2 และกรณีที่ 3 ส่งผลให้ในปีกรมธรรม์ 2569 ต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% และในปีกรมธรรม์ 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ ขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมในปี 2569 เข้ากรณีที่ 1, กรณีที่ 2 และกรณีที่ 3 หรือไม่

ลูกค้าที่ซื้อสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพก่อนหน้านี้จะเข้าเงื่อนไขCopayment ด้วยหรือไม่

สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพที่มีผลคุ้มครองก่อน มีนาคม 2568 และไม่ปล่อยให้ขาดอายุ (ต่ออ่ายุอย่างต่อเนื่อง) จะไม่มีเงื่อนไข Copayment

Simple Diseases คืออะไร?

ลักษณะของ Simple Diseases ได้แก่

• อาการไม่รุนแรง อาการมักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
• รักษาง่าย การรักษาไม่ซับซ้อน เช่น การใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือวิธีการธรรมชาติ
• หายเองได้ ในบางกรณีร่างกายสามารถฟื้นตัวได้เอง โดยไม่ต้องพึ่งการรักษา
• พบได้บ่อย เป็นโรคหรืออาการที่พบได้ทั่วไปในทุกเพศทุกวัย

ตัวอย่างการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)

• เวียนศีรษะ
  • ไข้ ไม่ระบุสาเหตุ
  • ปวดหัว
  • ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
  • ไข้หวัดใหญ่
  • ภูมิแพ้
  • กล้ามเนื้ออักเสบ
  • ท้องเสีย
  • โรคกระเพาะอาหารอักเสบ

รายชื่อโรคร้ายแรง และผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไขCopayment มีดังนี้ (สำหรับกรมธรรม์ใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ มีนาคม 2568)

• โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์(Alzheimer's disease)
• โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease)
• โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต (Aplastic Anemia)
• โรคเยื่อหุ้มสมอง และไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial meningitis)
• เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง (Benign brain tumor)
• ตาบอด (Blindness)
• โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer)
• โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy)
• ตับวาย (Chronic Liver Disease/End-stage Liver disease/Liver failure)
• โรคหลอดลมปอดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง/โรคปอดระยะสุดท้าย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ End-stage Lung disease)
• ภาวะโคม่า (Coma)
• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease requiring Angioplasty)
• การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-pass Surgery)
• กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)
• การผ่าตัดลิ้นหัวใจโดยวิธีการเปิดหัวใจ (Open Heart Surgery for the Heart Valve)
• ไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Failure)
• การสูญเสียการได้ยิน (Loss of Hearing)
• การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ (Loss of independendent living)
• การทุพพลภาพการสิ้นเชิง (Total and permanent disabilty - TPD)
• การสูญเสียความสามารถในการพูด (Loss of speech)
• แผลไหม้ฉกรรจ์ (Major burn)
• การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Major Head Trauma)
• การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation)
• โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease)
• โรคระบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis)
• โรคกล้ามเนื้อเสื่อม (Muscular Dystrophy)
• โรคไวรัสตับอักเสบขั้นรุนแรง (Fulminant Viral Hepatitis)
• โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (Other serious Coronary Artery Diseases)
• อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา (Paralysis)
• โรคพาร์กินสัน (Parkinson's Disease)
• โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ (Primary Pulmonary Arterial Hypertension)
• ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatold Arthritis)
• โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke)
• การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า (Surgery to Aorta)
• ไตอักเสบลูปูสจากโรคชิสเต็มมิค ลูปูส อิริเธมา โตซูส (Lupus Nephritis from Systernic Lupus Erythematosus)
• สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Encephaltis)
• ภาวะอะแพลลิก (Apallic Syndrome หรือ Vegetative State)
• โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัด (Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery)
• โรคหลอดเลือดสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด (Stroke Requiring Carotid Endarterectomy Surgery)
• การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Multiple root avulsions of Brachial Plexus)
• โรคโปลิโอ (Poliomyelitis)
• การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ (Surgery for Idiopathic Scollosis)
• ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง (Chronic Relapsing Pancreatitis)
• โรคเท้าช้าง (Elephantiasis)
• โรคถุงน้ำในไต (Medullary Cystic Disease)
• โรคเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อและเป็นเนื้อตาย (Necrotizing Fascitis and Gangrene)
• โรคหนังแข็งชนิดลุกลาม (Progressive Sclerodema or Diffuse systenic sderosis/scderodema)
• โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn's Disease)
• โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม (Non-invasive cancer / Carcinoma in Situ)
• โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่รักษาโดยใช้ขดลวดผ่านสายสวนทางหลอดเลือด (Cerebral Aneurysm Treatment by Endovascular Colling)
• โรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาโดยวิธีใส่สายสวนเส้นเลือดแดงบริเวณคอ (Stroke Treatment by Carotid Angioplasty and Stent Placement)

นอกจากนี้สมาคมประกันชีวิตไทยยังอธิบายว่า เงื่อนไขCopayment ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) โดยที่บริษัทประกันภัยจะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัย และเข้าเงื่อนไขCopayment บริษัทจะออกเอกสาร บันทึกสลักหลัง (Endorsement) เพื่อแจ้งรายละเอียดการเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ

อ่านข่าวที่เกี่ยวข้องกับ แวดวงประกันภัย ทั้งหมด ได้ที่นี่